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中医幼功1,鹿苑健康

2019/12/19 11:55

[鹿苑健康] 中医基础(1) 中医学理论体系概述

[鹿苑健康] 中医基础(5) 2.3 五行学说

第一章 中医学理论体系概述

第三节 五行学说

中医学是在中国古代的唯物论和辩证法思想的影响和指导下,通过长期的医疗实践,不断积累,反复总结而逐渐形成的具有独特风格的传统医学科学,是中国人民长期同疾病作斗争的极为丰富的经验总结,具有数千年的悠久历史,是中国传统文化的重要组成部分。它历史地凝结和反映了中华民族在特定发展阶段的观念形态,蕴含着中华传统文化的丰富内涵,为中华民族的繁衍昌盛和保健事业作出了巨大贡献,是中国和世界科学史上一颗罕见的明珠。

五行学说是中国古代的一种朴素的唯物主义哲学思想,属元素论的宇宙观,是一种朴素的普通系统论。五行学说认为:宇宙间的一切事物,都是由木、火、 土、金、水五种物质元素所组成,自然界各种事物和现象的发展变化,都是这五种物质不断运动和相互作用的结果。天地万物的运动秩序都要受五行生克制化法则的统一支配。五行学说用木、火、土、金、水五种物质来说明世界万物的起源和多样性的统一。自然界的一切事物和现象都可按照木、火、土、金、水的性质和特点归纳为五个系统。五个系统乃至每个系统之中的事物和现象都存在一定的内在关系,从而形成了一种复杂的网络状态,即所谓“五行大系”。五行大系还寻求和规定人与自然的对应关系,统摄自然与人事。人在天中,天在人中,你中有我,我中有你,天人交相生胜。五行学说认为大干世界是一个“变动不居”的变化世界,宇宙是一个动态的宇宙。

中医基础理论旨在研究阐发中医学的基本观念、基本概念、基本理论和基本原则,它在整个中医学科中占有极其重要的地位,是中医学各分支学科的理论基础。

五行学说是说明世界永恒运动的一种观念。一方面认为世界万物是由木、火、土、金、水五种基本物质所构成,对世界的本原作出了正确的回答;另一方面又认为任何事物都不是孤立的、静止的,而是在不断的相生、相克的运动之中维持着协调平衡。所以,五行学说不仅具有唯物观,而且含有丰富的辩证法思想,是中国古代用以认识宇宙,解释宇宙事物在发生发展过程中相互联系法则的一种学说。

第一节 中医学理论体系的形成和发展

中医学把五行学说应用于医学领域,以系统结构观点来观察人体,阐述人体局部与局部、局部与整体之间的有机联系,以及人体与外界环境的统一,加强了中医学整体观念的论证,使中医学所采用的整体系统方法进一步系统化,对中医学特有的理论体系的形成,起了巨大的推动作用,成为中医学理论体系的哲学基础之一和重要组成部分.随着中医学的发展,中医学的五行学说与哲学上的五行学说日趋分离,着重用五行互藏理论说明自然界多维、多层次无限可分的物质结构和属性,以及脏腑的相互关系,特别是人体五脏之中各兼五脏,即五脏互藏规律,揭示机体内部与外界环境的动态平衡的调节机制,阐明健康与疾病、疾病的诊断和防治的规律。

一、中医学理论体系的形成

一、五行的基本概念

(一)中医学与中医学理论体系

(一)五行的含义

1.中医学:医学是研究人类生命过程以及同疾病作斗争的一门科学体系,属于自然科学范畴:中医学是研究人体生理、病理、疾病的诊断与防治,以及摄生康复的一门传统医学科学,它有独具特色的理论体系。

1.五行的哲学含义:五行是中国古代哲学的基本范畴之一,是中国上古原始的科学思想。“五”,是木、火、土、金、水五种物质:“行”,四通八达,流 行和行用之谓,是行动、运动的古义,即运动变化,运行不息的意思。五行,是指木火土金水五种物质的运动变化。切不可将五行看作是静态的,而应看作是五种动态的相互作用。五行不仅是物质和运动,而且又不再是物质和运动,不即不离,亦即亦离,是五种物、五种性、五种能力,故称五德。五行学说和阴阳学说一样,从一开始就着眼于事物的矛盾作用,事物的运动和变化。《说文解字》:“五”作"”,“五行也,从二,阴阳在天地之间交舞也”。五行的“行”宇、五运的“运”字都是运行不息的意思。五行的概念,不是表示五种特殊的物质形态,而是代表五种功能属性,“是五种强大的力量不停地循环运动而不是消极无动性的基本(主要的)物质”(英·李约瑟《中国科学技术史》),是自然界客观事物内部阴阳运动变化过程中五种状态的抽象,属于抽象的概念,也是中国古代朴素唯物主义哲学的重要范畴。

2.中医学理论体系:体系是由有关事物互相联系、互相制约而构成的一个整体。科学理论体系是由基本概念、基本原理或定律和具体的科学规律三个基本知 识要素组成的完整体系。如爱因斯坦所说,“理论物理学的完整体系是由概念、被认为对这些概念最有效的基本定律,以及用逻辑推理得到的结论这三者所构成的”(《爱因斯坦文集》)。中医学理论体系是由中医学的基本概念、基本原理,以及按照中医学逻辑演绎程序从基本原理推导出来的科学结论,即科学规律而构成的,是以中国古代的唯物论和辩证法思想,即气一元论和阴阳五行学说为哲学基础,以整体观念为指导思想,以脏腑经络的生理和病理为核心,以辨证论治为诊疗特点的独特的医学理论体系。

2.五行的医学含义:中医学的五行,是中国古代哲学五行范畴与中医学相结合的产物,是中医学认识世界和生命运动的世界观和方法论。中医学对五行概念赋予了阴阳的含义,认为木、火、土、金、水乃至自然界的各种事物都是阴阳的矛盾运动所产生。阴阳的运动变化可以通过在天之风、热、温、燥、湿、寒六气和在地之木、火、土、金、水五行反映出来。中医学的五行不仅仅是指五类事物及其属性,更重要的是它包含了五类事物内部的阴阳矛盾运动。

(二)中医学理论体系形成的条件

中医学的五行概念,一是标示着物质世界,不论自然还是生命都是物质形态的多样性统一;二是标示着一种中国整体思想中的一种多元结构联系的思维形态. 多元结构联系的整体思维是中国古代相关性思维的典型形态之——-这种思维形态在中医学中获得了更典型、更充分的表达。中医学的五行概念,旨在说明人体结构的各个部分,以及人体与外界环境是一个有机整体,属医学科学中的哲学概念,与纯粹哲学概念不同,

科学是一种社会现象,它不能游离于社会之外而孤立地存在与发展。科学体系是社会的一个子系统,它要与社会的其他子系统之间发生物质、能量和信息交换。社会为科学的形成与发展提供充分的必要的条件。

(二)五行与气、阴阳的关系

中医学发源于先秦,其理论体系形成于战国到秦汉时期。中医学理论体系是在中国古代哲学思想的影响和指导下,在中华民族传统文化的基础上,通过长期的医疗保健的经验积累和理论总结而形成的。

1.五行与气:气与五行均为中国古代哲学对世界本原认识的哲学范畴。气范畴说明物质世界的统一性,而五行范畴则说明物质世界的物质形态的多样性。气与五行体现出中国古代哲学思想“一”和“多”的辩证统一,万物本原于一气,一气分五行,五行归于一气。

1.古代哲学思想的影响:自然科学是关于物质运动规律的理论知识体系。哲学是关于世界观的学说,是人们对整个世界(自然、社会和思维)根本观点的体 系。任何一门自然科学的形成和发展都离不开哲学.必然受着哲学思想的支配和制约:特别是古代社会,哲学与自然科学尚未彻底分开之时,显得尤为密切:中医学属于古代自然科学范畴,其理论体系始终没有脱离古代自然哲学。中医学以中国古代朴素的唯物论和自发的辩证法思想,即气一元论、阴阳五行学说构建其理论体系。哲学既是世界观,又是方法论:气一元论和阴阳五行学说不仅为中医学提供了朴素的唯物辩证的自然观和生命观,皋确立了中医学的整体的研究方法,使中医学以联系的、发展的、全面的观点去认识自然、认识生命,借以阐明人与自然、生命本质、健康与疾病等。中医学运用哲学的概念和范畴,去观察事物,借以阐明中医学中的一系列问题,并贯穿于中医学理论体系的各个方面,使之成为中医理论体系的重要组成部分:这些哲学概念和范畴通过中医学的诊疗实践,得到了探索、验证和深化,从而又丰富和发展了中国古代哲学理论。中医学虽然来自长期的经验积累,但并没有像其他经验科学而被科学实验方法所淘汰,其根本原因在于中医学理论充满了朴素的唯物论和自发的辩证法思想。具有深刻的哲学渊源。

2,五行与阴阳:阴阳是宇宙的总规律,是气本身内在的矛盾要素:气有阴阳,一气分五行,故五行也含阴阳。五行的运动也必然受阴阳的制约。阴变阳合而生五行。五行中木火属阳,金水土属阴,而五行中每一行又各具阴阳。

2.社会自然科学的渗透:中华民族从春秋战国到秦汉这一历史时期,各种文化学术流振.如儒家、道家、墨家、法家、名家、阴阳家、农家、兵家、纵横家 等学派展开了学术争鸣与交流,学术上呈现出“诸子百家”的繁荣景象:通过诸子百家的学术争鸣、交流与交融,出现了“车同轨。书同文”的大一统局面,从而奠 定子中华民族文化的深厚基础,也为中医学理论体系的形成奠定了坚实的文化、科学、社会历史基础,中医学是中华民族文化的一部分,在这一时期,它广泛地吸收、移植、渗透和交融了当时的自然科学和社会科学的各种学说、各个学派的先进成就,诸如哲学、数学、化学、天文学、历法学、气象学、地理学、声学、物候学、生理学、解剖学、心理学等多学科的知识,为中医学理论体系的形成奠定了文化技术基础。

二、五行学说的基本内容

3.长期医疗经验的积累:科学理论是科学抽象白6结果。科学抽象是正确反映客观事物或现象的本质,形成科学概念和范畴,去揭示其规律性的一种研究方 法,是人们运用理性思维方法,对所获得到的感性经验材料加工、整理,从而概括或抽象出事物的性质和规律的一种科学认识方法。实践是中华民族思维的起点,也是思维逻辑结构的起点。古代中国。人在长期的生活生产和医疗实践中,通过观察积累了丰富的感性材料,经过思维而形成概念、判断,逐步上升为医学理论。重视实践经验的积累是中华民族传统思维第一个重要的本质精神。

(一)对事物属性的五行分类

中国从公元前21世纪进入奴隶社会以后,人们对疾病的认识,随着医疗实践经验的积累而不断发展:如早在西周,医学家就提出了发病和药物治病等理论。 在春秋时代,秦国医和又提出了六气致病的学说,开创了中医理论体系的先河。中华民族的祖先在长期的生产斗争和医疗实践中,逐步积累了原始的医药知识,为中医学理论体系的形成奠定了丰富的实践基础。

1.五行的特性:五行的特性,是古人在长期生活和生产实践中,对木、火、土、金、水五种物质的朴素认识基础之上,进行抽象而逐渐形成的理论概念。五行的特性是:

科学理论的确立,无不通过长期反复的生活、生产和科学实践,再从反复的认识中得出正确的理论,中医学也是通过长期反复的医疗实践,逐步形成了自己的理论体系。

(1)“木日曲直”:曲,屈也;直,伸也。曲直,。即能曲能伸之义.木具有生长、能曲能.伸、升发的特性。木代表生发力量的性能,标示宇宙万物具有生生不已的功能。凡具有这类特性的事物或现象,都可归属于“木”。

中医学基础理论是对人体生命活动和疾病变化规律的理论概括。例如脏象学说就是通过长期的生活观察、反复的医疗实践和解剖实验而形成的,他如诊断、证候、治则、方药功效的确立等无不皆然。由此可见,中医学理论体系在形成和发展过程中,始终以实践作为坚实的基础.

(2)“火日炎上”:炎,热也;上,向上。火具有发热、温暖、向上的特性。火代表生发力量的升华,光辉而热力的性能。凡具有温热、升腾、茂盛性能的事物或现象,均可归属于“火”。

(三)中医学理论体系形成的标志

(3)“土爱稼穑”:春种曰稼,秋收曰穑,指农作物的播种和收获。土具有载物、生化的特性,故称土载四行,为万物之母。土具生生之义,为世界万物和人类生存之本,"四象五行皆藉土”。五行以土为贵。凡具有生化、承载、受纳性能的事物或现象,皆归属于“土”。

中医学理论体系形成的标志是《黄帝内经》的问世。《黄帝内经》吸收了秦汉以前的天文、历法、气象、数学、生物、地理等多种学科的重要成果,在气一元论、阴阳五行学说指导下,总结了春秋战国以前的医疗成就和治疗经验,确定了中医学的理论原则,系统地阐述了生理、病理、·经络、解剖、诊断、治疗、预防等问题,建立了独特的理论体系,成为中医学发展的基础和理论源泉。

(4)“金曰从革”:从,顺从、服从;革,革除、改革、变革。金具有能柔能刚、—变革、肃杀的特性。金代表固体的性能,凡物生长之后,必会达到凝固状态,用金以示其坚固性。引申为肃杀、潜能、收敛、清洁之意。凡具有这类性能的事物或现象,,均可归属于“金”。

(四)中医学独特理论体系的确立《黄帝内经》的成书,实际上标志着中医学基本理论的确立,它与张仲景的《伤寒杂病论》分别是中医学基本理论和辨证论治的奠基之作。二者与《神农本草经》《难经》一起,被历代医家奉为经典,由此而确立了中医学独特的理论体系,给后世医学的发展以深远的影响

(5)“水曰润下”:润,湿润;下,向下。水代表冻结含藏之意,水具有滋润、就下、闭藏的特性。凡具有寒凉、滋润、就下、闭藏性能的事物或现象都可归属于"水”。

二、中医学理论体系的发展

由此可以看出,医学上所说的五行,不是指木火土金水这五种具体物质本身,而是五种物质不同属性的抽象概括。

科学的发展除受到社会、政治、经济等外部环境因素影响外,其自身内部还存在着相对立的矛盾运动。这种矛盾是科学发展的内在根据,是科学发展的内在动力。科学理论和科学实验的矛盾是科学发展的内在动力:中医学理论体系在其发展过程中,随着社会实践特别是医疗实践的发展,《黄帝内经》所构建的理论体系有的已无法解释新的事实,出现了原有的科学理论与新的科学事实的矛盾?在社会需要的推动下,中医学理论体系内部不断地发生分化与综合,于是新的理论学派和新的分支学科应运而生。中医学理论体系就是在理论与实践、分化与综合、传统与创新的对立统一运动中,不断地向前发展着。

2.事物属性的五行分类:五行学说根据五行特性,与自然界的各种事物或现象相类比,运用归类和推演等方法,将其最终分成五大类。其具体推理方法是:

中医理论体系的发展,是随着中国社会文化科学技术的发展,通过历代医家和人民群众在长期与疾病斗争的实践中,运用相应历史时期的先进文化科学技术成就,不断地完善、提高而发展的。因此,中医学理论体系的发展反映了相应历史时期的文化科学技术水平。

(1)类比:类比是根据两个或两类事物在某些属性或关系上的相似或相同而推出它们在其他方面也可能相同或相似的一种逻辑方法。类比也是一种推理方 法。类比法,中医学称之为“援物比类”或“取象比类”。中医学五行学说运用类比方法,将事物的形象(指事物的性质、作用、形态)与五行属性相类比,物象具有与某行相类似的特性,便将其归属于某行。如方位配五行、五脏配五行等。方位配五行,旭日东升,与木之升发特性相类,故东方归属于木;南方炎热,与火之炎上特性相类,故南方归属于火。又如五脏配五行,脾主运化而类于土之化物,故脾归属于土,肺主肃降而类于金之肃杀,故肺归属于金,等等。

(一)中国历代医家的贡献

(2)推衍:推衍是根据已知的某些事物的属性,推衍至其他相关事物,以得知这些事物的属性的推理方法。属中国古代的类推形式,包括平行式推衍和包含式推衍两种类型。

在中医学理论发展的过程中,上自晋、唐、宋、金、元,下迄明清的许多医家,在《黄帝内经》、《伤寒杂病论}等经典著作的基础上,在各自的临床经验和理论研究中,均从不同角度发展了中医学理论体系。

平行式推衍:与类比思维相比,实际上是发生了量的变化,并没有改变思维作水方向运动的性质。通常是某种法则或范本的延伸,这种法则、范本与新的推衍对象之间并不存在包含关系。以木行推衍为例,已知肝属于木,而肝合胆,主筋,开窍于目,故胆、筋、目眦属于木。他如五志之怒、五声之呼、变动之握,以及五季之春、五方之东、五气之风、五化之生、五色之青、五味之酸、五时之平旦、五音之角等等,亦归于本。根据木行的特性,在人体以肝为中心,推衍至胆、目、筋、怒、呼、握;在自然界以春为中心,推衍至东、风、生、青、酸、平旦、角等。肝与胆、目、筋、怒、呼、握,以及春与东、风、生、青、酸、平旦、角等之间并不存在包含关系,仅是在五脏之肝、五季之春的基础上发生了量的增加,其他四行均类此。

魏晋隋唐时期:晋·王叔和著《脉经》,丰富了脉学的基本知识和理论。皇甫谧的《针灸甲乙经》是一部针灸学专著。隋·巢元方的《诸病源候论》是一部病 因、病理和证候学专书。唐·孙思邈的《千金要方》《千金翼方》以及王焘的《外台秘要》等,集唐以前医学之大成,从理论到临床均有新的发展。

包含式推衍:包含式推衍又可分为抽象模型推衍和类命题推衍两种形式。五行学说按木、火、土、金、水五行之间生克制化规律,说明人体肝、心、脾、肺、肾五脏为中心的五脏系统,以及人体与自然环境各不同要素之间的统一性,便是五行结构模型推衍的具体应用。类命题推衍属中国古代的三段论推理。中国古代的三段论属“不完整不规范”的推理形式,尚不具备类型或范式的意义。在五行推衍中不若模型推衍应用广泛,故在此从略。

宋金元时期:自宋以后,迄至明清,许多医家在继承了前人已有成就的基础上,根据各自的实践经验,勇于创新,提出自己的独到见解,从而使中医学术有了新的突破和发展。各种专科和综合性论著,层出叠见。其中,金元四大家对中医学理论的发展作出了重要的贡献。刘完素(约1100年,卒年不详)以火热立论,力倡“六气皆从火化”,“五志过极皆能生火”,用药多用寒凉,火热在表,治以辛凉甘寒,火热在里,则用承气诸方,表里俱热,用防风通圣、凉膈以两解之,所以被称为“寒凉派”。刘氏之火热理论,促进了温病学说的发展,对温病学说的形成有深刻的影响。张从正(约1156——1228年)传河间之学,认为病由邪生,攻邪已病,主张“邪去则正安”,用汗、吐、下三法以攻邪,所以被称为“攻下派”。他不仅对疾病的机理进行了深入地探讨,而且扩大了汗、吐、下三法的应用范围,对中医治疗学的发展作出了重要贡献。李东垣(约1180--1251年)提出了“内伤脾胃,百病由生”的内伤学说,治疗重在升补脾阳,被称为“补 土派”。朱丹溪(约1281—1358年、重视相火妄动,耗伤真阴,提出“阳常有余,阴常不足”之论,治病以滋阴.降火为主,因此被称为“养阴派”。金元 四大家各具特色,各有创见,均从不同角度丰富和发展了中医学,促进了中医学理论和临床实践的发展。

总之,五行学说以天人相应为指导思想,以五行为中心,以空间结构的五方、时间结构的五季、人体结构的五脏为基本框架,将自然界的各种事物和现象,以及人体的生理病理现象,按其属性进行归纳,即凡具有生发、柔和特性者统属于木;具有阳热、上炎特性者统属于火;具有长养、化育特性者统属于土;具有清静、收杀特性者统属于金;具有寒冷、滋润、就下、闭藏特性者统属于水。从而将人体的生命活动与自然界的事物和现象联系起来,形成了联系人体内外环境的五行结构系统,用以说明人体以及人与自然环境的统一性。

明清时期:在中医学术发展史上,这一时期温补学派颇为盛行,其中薛立斋、孙一奎、赵献可、张景岳、李中梓等大抵俱重视脾肾,善于温补。温病学派的出现,标志着中医学术发展又取得了突出成就。吴又可创立了传染病病因学的“戾气学说”的新概念,提出了治疗传染病的较完整的学术见解,著成《温疫论》,为温病学说的形成奠定了基础。叶天士《温热论》,首创卫气营血辨证;吴鞠通《温病条辨》,创三焦辨证;薛生白《湿热病篇》,指出“湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异”;王孟英《温热经纬》“以轩岐仲景之文为经,叶薛诸家之辨为纬”。这些温病学家大胆地突破了“温病不越伤寒”的传统观念,创立了以Ⅱ气营血、三焦为核心的一套比较完整的温病辨证论治的理论和方法,从而使温病学在证因脉治方面形成了完整的理论体系。温病学说和伤寒学说相辅相成,成为中医治疗外感热病的两大学说,在治疗急性热病方面作出了巨大的贡献。

五行属性归类表

中药学理论是与中医学理论相辅而行的,其肇始于《黄帝内经》,如五味人五脏,气味厚薄阴阳的不同作用,君臣佐使的配伍等。陶弘景又提出了相须、,相使、相畏、相恶、相反、相杀之说。张元素则发展了药物归经和升降浮沉的理论。中医临床治疗,以此作为指导用药的依据。

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(二)中医学理论的现代化

      自 然 界         │ 五 │       人    体 

中医学的历史,是学术不断发展、不断创新的历史。自中华人民共和国成立以来,在中目共产党和中华人民共和国政府的关怀下,中医学理论取得了长足的进步,在研究的广度和深度及方法上均超过了历史任何时期。当代中医学理论的研究,以系统整理、发扬提高为前B,运用传统方法和现代科学方法,多学科多途径地逐步揭示了中医学理论的奥秘,使中医学理论出现了不断深化、更新,并有所突破的态势。

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在中医学文献的系统整理与研究方面,以中医高等院校统编教材《中医基础理论》《中医学基础》为标志,构筑了中医基础理论的基本体系。阐释经旨,赋予新义,开拓新境的《阴阳五行》《中医学概论》《实用中医基础学》《气血论》等许多论著和佳篇,则反映了中医学理论水平的提高。

五音│五味│五色│五化│五气│五方│五季│ 行 │五脏│六腑│五官│形体│情志│五声│变动

在中医学理论的研究方法上,除运用文献方法研究中医学理论的本源,进一步揭示其学术内涵外,利用多学科知识和方法研究中医学理论则是当代中医学理论研究的重要特点。中医基础理论蕴含着现代自然科学中某些前沿理论的始基,为哲学、天文学、气象学、数学、物理学、系统科学、生命科学等,提供了一些思维原点或理论模式。诸如《内经的哲学与中医学的方法》的问世,以及泛系理论与辨证论治、天文学与五运六气、太极阴阳理论、运气与气象、控制论与治法理论、气与场、气与量子力学等研究成果的发表,使中医学理论研究与当代前沿科学相沟通,具有强烈的时代特点和创新意识。

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运用现代医学及其他现代科学知识和方法,.特别是实验方法,研究中医学的脏象、经络、气血、证候、诊法、治法等,使中医基础理论研究的方法从经学 的、经验的、自然哲学的方法上升为现代科学技术方法,初步阐明了中医学理论某些概念、原理的科学内涵。如从肌电、皮肤温度、皮肤电阻、血流图、超声波、激 光及同位素追踪、微观解剖、内分泌、神经化学等多方面研究,证实了经络现象是客观存在的。关于经络的实质,则提出了神经体液说、低阻抗说、皮层内脏相关说、第三平衡系统论、.波导论和液晶态说等学说,这些学说尚有待进一步验证、探索。中医学脏象学说的研究,通过临床观察,特别是动物实验,在探讨中医脏腑的实质方面,取得了一定的进展,尤以脾肾研究为多。研究资料表明:在肾阳虚时,下丘脑-垂体-肾上腺皮质、下丘脑-垂体-性腺、下丘脑-垂体,甲状腺三轴出现功能紊乱与低下,肾阳虚证的主要发病环节是下丘脑的调节功能紊乱。脾虚则与胃、肠、胰等整个消化系统功能减退、免疫功能障碍、植物神经系统紊乱、,生物膜的结构与功能异常有关。其他对肝、心、肺的研究也取得了举世瞩目的成就。

角 │酸 │青 │生 │风 │东 │春 │ 木 │肝 │胆 │目 │筋 │怒 │呼 │握

为了推动中医学理论研究的发展,中国政府已把中医脏象学、病因学、辨证学、诊法及治则治法、养生学、动物造模、经络研究、针刺麻醉机理研究以及文献研究等内容列入“九五”、“十五”期间国家中医药科研规划。

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中医学理论研究已成为世界性的研究课题,各国学者多有建树。当代中医学理论研究成就非凡,随着研究的不断深入,中医学理论研究也必将取得重大突破,为生命科学的发展作出自己的贡献。

徵 │苦 │赤 │长 │暑 │南 │夏 │ 火 │心 │小肠│舌 │脉 │喜 │笑 │忧

[鹿苑健康] 中医基础(2) 中医学理论体系

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一、中医学理论体系的基本内容和结构

宫 │甘 │黄 │化 │湿 │中 │长夏│ 土 │脾 │胃 │口 │肉 │思 │歌 │哕

(一)中医学理论体系的基本内容

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1.哲学基础:哲学是关于世界最一般的运动规律的科学。任何一门科学的形成和发展都离不开哲学。在哲学与自然科学尚未彻底分开的古代尤为如此。中医 学吸取了汉代以前的哲学成果,直接地大量地引用气、阴阳、五行、形神、天人关系等重要的哲学概念和学说,去阐明医学中的问题,使之成为中医学的重要概念和理论,把哲学理论与医学理论熔铸成为一个不可分割的有机整体,体现出中国古代东方的特殊思维方式。中国古代哲学为中医学理论的形成和发展奠定了世界观和方法论基础,而中医学理论的形成和发展又丰富和发展了中国古代哲学。中国古代哲学与中医学相辅相成,相得益彰。

商 │辛 │白 │收 │燥 │西 │秋 │ 金 │肺 │大肠│鼻 │皮毛│悲 │哭 │咳

气一元论:“气”在中国哲学史上是一个很重要的范畴,在中医学的学术思想中占有特别重要的地位,是中医学的哲学和医学理论的基石。气是物质实体,是 构成宇宙天地以及天地万物的最基本元素,具有运动的属性。气的运动是气内部的相互作用,是事物发展变化的源泉,气和形以及两者的相互转化是物质世界存在和运动的基本形式。

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阴阳学说:阴阳学说是在“气”的基础上建立起来的,与气一元论紧密地结合在一起,是中国古代朴素的对立统一理论。阴阳是标示事物状态特征的范畴,一 是代表两种对立的特定属性,二是代表两种对立的特定的运动趋向或状态。阴阳是宇宙的总规律。但是阴阻范畴不仅具有对立统一的属性,而且还具有另外一些特殊的质的规定,与现代辩证法的矛盾范畴。

羽 │咸 │黑 │藏 │寒 │北 │冬 │ 水 │肾 │膀胱│耳 │骨 │恐 │呻 │栗

五行学说:五行学说是中国古代朴素的普通系统论。中医学运用五行学说,从系统的整体观点观察事物,认为任何一个(类)事物的内部都包含着具有木、 火、土、金、水五种功能属性的成分或因素,并且木、火、土、金、水这五个方面按照一定规律相互联系,形成这一事物的整体功能结构。五行结构系统,通过与反馈机制相似的生胜乘侮关系,保持系统的稳定性和动态平衡,从而论证了人体局部与局部、局部与整体之间的有机联系,以及人与环境的统一,即人体是一个统一整体的整体观念。五行学说的朴素的系统观念是现代系统理论的原始形态,在最一般的原则上与现代系统论相一致。但五行学说是一种朴素的系统理论,不可能像现代系统论那样更科学地阐明所有系统结构的一般关系和一般规律。

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2.脏象经络:脏象、经络、气血精津液等学说是中医学关于正常生命现象的理论知识。其中,脏象学说是中医学理论体系的核心。

中国古代的科学方法具有勤于观察、善于推类、精于运数、重于应用和长于辩证的特点。推类,即善于用举一反三、引而伸之的推类方法去研究自然界的未知事物。在“仰观天象,俯察地理”,“近取诸身,远取诸物”的“观物取象”的基础上,“以类族辨物”,并进一步“引而伸之,触类而长之”,即触类旁通,由已 知事物推广到其他未知的事物。五行学说的归类和推演的思维方法是:观物——取象——比类——运数(五行)——求道(规律),即应象以尽意。触类可为其象,合义可为其征,立象类比是手段,尽意求道是目的。这是一种以直接观察为基础的综合类比的思维方法。

脏象学说:脏象学说是研究人脏腑活动规律及其相互关系的学说。它认为人体是以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心,以胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦六腑相配合,以气、血、精、津液为物质基础,通过经络使内而脏腑,外而五官九窍、四肢百骸,构成一个有机的整体,并与外界环境相统一;它是中华民族劳动人民和医学家,通过长期对人类生命活动的观察研究和防病治病的实践,并以阴阳五行理论为指导,逐步形成和发展起来的学说,对中医诊治与预防疾病、养生与康复有重要的指导意义。中医脏腑概念虽然包含着解剖学成分,但主要是一个标示各种整体功能联系的符号系统,是人体整体的功能模型,主要是阐述其生理功能和病理现象,因而不能与现代解剖学的同名脏器完全等同。

类比思维是中国古代的重要思维形态,其基本特征是思维的横向性和联想性。所谓横向性是指思维是在个别或具体的事物与现象之间的水平运动,从个别走向个别,从具体走向具体,从事物与现象走向事物与现象。在横向思维中涉及的两端之间并无本质上的类属关系,仅是一种表象上的“类”似,与纵向思维沿着种属即从千般到个别的垂直方向进行不同。所谓联想性是指思维具有随意性,只要两个物象在某一点上具有相似性,思维就可以跨越巨大的种类界限和知识空间,在两个看似完全不着边际的物象之间建立联系,而不像推理必须在一个限定范围内循规蹈矩地进行。类比思维具有比较强烈的主观色彩,虽有想象力和创造力丰富的优点,但它缺少严格的客观准则的制约,易陷于主观无据的泥潭。它也必然具有类比的推理特点,即其结论是或然的,可靠性小、创造性大。因此,五行归类,或称五行大系,不仅要揭示自然界一切事物之间的关系,使上自碧落下迄黄泉,无可逃逸其间,而且又刻意地去寻求和规定自然与人事之间的联系,将大干世界网罗净尽,不免有牵强附会、机械类比之嫌。但五行大系的可贵之处在于:将宇宙万事万物各以类相从并相互作用,构成五个结构系统图式,组成一幅有序平衡、生机盎然的生存形态图,揭示了天人合一的宇宙之道。

气血精津液学说:气、血、精、津液既是脏腑功能活动的物质基础,又是脏腑功能活动的产物,气、血、精、津液学说主要探讨生命的物质组成以及生命活动的物质基础。泛言之,气血精津液学说应包含于脏象学说之中。

(二)五行的调节机制

体质学说:体质学说是研究人类的体质特征、类型和变化规律,及其与疾病的发生、发展关系的学说。体质是人体在遗传性和获得性基础上表现出来的功能和形态上的相对稳定的固有特征,与健康和疾病有着密切关系。

1.五行的正常调节机制:五行生克制化:五行的生克制化规律是五行结构系统在正常情况下的自动调节机制。

经络学说:经络学说是研究人体经络系统的组成、循行分布及其生理功能、病理变化以及指导临床治疗的理论。经络是人体运行气血的通道,纵横交贯,网络全身,将人体内外、脏腑、肢节联成为一个有机的整体。

(1)相生规律:相生即递相资生、助长、促进之意。五行之间互相滋生和促进的关系称作五行相生。

脏象学说、气血精津液学说、体质学说和经络学说相互包容渗透,互为补充,形成了时医学对生命规律的独特的精辟的认识。

五行相生的次序是:木生火,火生土,土生金,金生水,水生木。

3.病因病机:病因病机学说是中医学关于疾病的理论知识,包括病因、发病与病机三部分内容。

在相生关系中,任何一行都有“生我”、“我生”两方面的关系,《难经》把它比喻为“母”与“子”的关系。“生我”者为母,“我生”者为“子”。所以五行相生关系又称“母子关系”。以火为例,生“我”者木,木能生火,则木为火之母;“我”生者土,火能生土,则土为火之子。余可类推。

病因学说:病因学说是研究各种致病因素的性质和致病特点的学说。中医学认为:疾病的发生是致病因素作用于人体后,正常生理活动遭到了破坏,导致脏腑经络、阴阳气血失调所致。病因可分为六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)、疫疠、七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)、饮食失宜、劳逸失当、外伤、胎传等。中医学对病因的认识,是通过对患者的症状、体征进行分析推求而得来的,并能为治疗用药提供依据,这种方法称之为审证求因或辨证求因。按照症状、体征、证候来建立病因概念,是中医学确认病因的特殊标准和主要特点。

(2)相克规律:相克即相互制约、克制、抑制之意。五行之间相互制约的关系称之为五行相克。

病机学说:病机学说是研究疾病发生、发展和演变机理的学说。其内容包括发病机理、病变机理和病程演化机理三部分。发病机理是研究人体疾病发生的——般规律的学说。中医学认为疾病的发生关系到正气和邪气两个方面,即“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”。病变机理简称病机、病理,是研究人体病理变化规律的学说,包括邪正盛衰、阴阳失调、气血精,津液失常以及脏腑经络失常等病理变化的一般规律。病程演变机理是研究疾病发生、发展和结局的一般规律的学说,包括病位传变、病理转化、疾病转归与复发等。

五行相克的次序是:木克土,土克水,水克火,火克金,金克木,木克土。这种克制关系也是往复无穷的。木得金敛,则木不过散;水得火伏,则火不过炎;土得木疏,则土不过湿;金得火温,则金不过收;水得土渗,则水不过润。皆气化自然之妙用。

4.诊法辨证:诊法,指望、闻、问、切四种诊察疾病的方法,简称四诊。望诊是对患者的神色、形态、五官、舌象以及排出物等进行有目的地观察,以了解 病情,测知脏腑病变。闻诊是从患者语言、呼吸等声音以及由患者体内排出的气味以辨别内在的病情。问诊是通过对患者及知情者的询问,以了解患者平时的健康状态、发病原因。、病情经过和患者的自觉症状等。切诊是诊察病人的脉象和身体其他部位,以测知体内变化酌情况c在四诊之中,以望神、望面色、舌诊、问诊、脉诊为要。四诊各有其特定的诊察内容,不能互相取代,必须四诊合参,才能系统而全面地获得临床资料,为辨证提供可靠依据。

在相克的关系中,任何一行都有“克我”、“我克”两方面的关系。《黄帝内经》称之为“所胜”与“所不胜”的关系。“克我”者为“所不胜”。“我克”者为“所胜”。所以,五行相克的关系,又叫“所胜”与“所不胜”的关系。以土为例,“克我”者木,则木为土之“所不胜”。“我克”者水,则水为土之“所胜”。余可类推。

辨证即分析、辨识疾病的证候,即以脏腑、经络、病因、病机等基础理论为依据,对四诊所收集的症状、体征,以及其他临床资料进行分析、综合,辨清疾病的原因、性质、部位,以及邪正之间的关系,进而概括、判断为何种证候,为论治提供依据。

在上述生克关系中,任何一行皆有“生我”和“我生”,“克我”和“我克二四个方面的关系。以木为例,“生我”者水,“我生”者火;“克我”者金,“我克”者土。

5.预防治则

(3)制化规律:五行中的制化关系,是五行生克关系的结合。相生与相克是不可分割的两个方面。没有生,就没有事物的发生和成长;没有克,就不能维持 正常协调关系下的变化与发展。因此,必须生中有克(化中有制),克中有生(制中有化),相反相成,才能维持和促进事物相对平衡协调和发展变化。五行之间这种生中有制、制中有生、相互生化、相互制约的生克关系,称之为制化。

预防:预防是采取一定的措施,防止疾病的发生与发展。采取积极的预防或治疗手段,防止疾病的发生和发展,即“治未病”,是中医治疗学的一个基本原则。治未病包括未病先防和既病防变两个方面。

其规律是:木克土,土生金,金克木;火克金,金生水,水克火;土克水,水生木,木克土;金克木,木生火,火克金;水克火,火生土,土克水。

未病先防未病先防即在疾病发生之前,做好各种预防工作,以防止疾病的发生。要防病必先强身.欲强身必重摄生:摄生又称养生,是根据生命发展的规律,采取能够保养身体、减少疾病、增进健康、延年益寿的手段,所进行的保健活动。中医养生学是在中华民族文化为主体背景下发生发展起来的,具有中医特色的,研究人类生命规律,阐述增强体质、预防疾病以延年益寿的理论和方法的学说。把精、气、神作为人身之三宝,视为养生的核心,强调养生之道必须法于阴阳、和于术数、形神并养、协调阴阳、谨慎起居、和调脏腑、动静适宜、养气保精、综合调养。养生是最积极的预防措施,对增进健康、延年益寿、提高生命质量,具有普遍意义。除摄生防病外,还应注意防止病邪的侵害。

以相生言之,木能生火,是“母来顾子”之意,但是木之本身又受水之所生,这种“生我”、“我生”的关系是平衡的。如果只有“我生”而无“生我”,那么对木来说,会形成太过,宛如收入与支出不平衡一样。另一方面,水与火之间,又是相克的关系,所以相生之中,又寓有相克的关系,而不是绝对的相生,这样就保证了生克之间的动态平衡。

既病防变既病防变指未病之时,注重防患于未然。一旦发病,当注意早期诊断和早期治疗。早期诊断以防止疾病由轻浅而危笃,所谓“见微知著,弥患于末 萌,是为上工”(《医学心悟》)早期治疗则可截断病邪传变途径,先安未受邪之地,以防止疾病传变。早期诊断、早期治疗,是既病防变的关键,一方面可控制病邪蔓延,另一方面又可以避免正气的过度损耗,易于治疗和恢复健康。

以相克言之,木能克土,金又能克木(我克、克我),而土与金之间,又是相生的关系,所以就形成了木克土、土生金、金又克木(子复母仇)。这说明五行相克不是绝对的,相克之中,必须寓有相生,才能维持平衡。换句话说,被克者本身有反制作用,所以当发生相克太过而产生贼害的时候,才能够保持正常的平衡协调关系。

治则:治则即治疗疾病的法则或原则,是治疗疾病的观念和确定治法的原则,对临床立法、处方具有普遍指导意义。治病求本、知常达变、因势利导和以平为期是中医治疗疾病的基本观念。而正治反治、治标治本、燮理阴阳、调和气血、调理脏腑、形神兼顾、病证相参、因异制宜等则是中医治疗疾病的基本原则。治法是在治则指导下所确定的具体治疗措施,治则指导治法,而治法体现治则。

生克制化规律是一切事物发展变化的正常现象,在人体则是正常的生理状态。在这种相反相成的生克制化关系中,还可以看出五行之间伪协调平衡是相对的。

理、法、方、药是中医学关于诊断与治疗操作规范的四大要素。辨证论治是理、法、方、药运用于临床的过程,为中医学术的基本特色。所谓“理”,指根据 中医学理论对病变机理作出的准确的解释;所谓“法”,指针对病变机理所确定的相应的治则治法;所谓“方”,是根据治则治法选择最恰当的代表方剂或其他治疗 措施;所谓“药”,指对方剂中药物君、臣、佐、使的配伍及其剂量的最佳选择。辨证是论治的前提,论治是在辨证基础上拟定出治疗措施,辨证与论治在诊治疾病过程中,相互联系,密不可分,是理、法、方、药在临床上的具体应用。

因为相生相克的过程,也就是事物消长发展的过程。在此过程中,一定会出现太过和不及的情况。这种情况的出现,其本身就是再一次相生相克的调节。这样,又复出现再一次的协调平衡。这种在不平衡之中求得平衡,而平衡又立刻被新的不平衡所代替的循环运动,就不断地推动着事物的变化和发展。五行学说用这一理论来说明自然界气候的正常变迁和自然界的生态平衡,以及人体的生理活动.

6.康复:康复,又名平复、康健。康复是指改善或恢复人体脏腑组织的生理功能,即采用各种措施对先天或后天各种因素造成的脏腑组织功能衰退或功能障 碍进行医疗,从而使其生理功能得以改善或恢复。康复不仅是身体的复健,而且更重要的是心神的康复,故中医学认为康复是身心的康复。中医学康复的基本观点为整体康复、辨证康复和功能康复。根据天人相应,人与自然、社会相统一的观点,通过顺应自然,适应社会,整体调治,达到人体形神统一。整体康复的思想,称为整体康复观。辨证康复是辨证论治在康复中的具体体现。根据辨证的结果,确定相应的康复原则,并选择适当的康复方法,促使患者康复的思想,称为辨证康复观。

2.五行的异常调节机制:五行子母相及和乘侮胜复:五行结构系统在异常情况下的自动调节机制为子母相及和乘侮胜复。

根据中医学的恒动观,注重功能训练,运动形体,促进气血流通,以恢复患者脏腑生理功能和生活、工作能力的思想,称之为功能康复观。

(1)子母相及:及,影响所及之意。子母相及是指五行生克制化遭到破坏后所出现的不正常的相生现象。包括母及于子和子及于母两个方面。母及于子与相生次序一致,子及于母则与相生的次序相反。如木行,影响到火行,叫作母及于子;影响到水行,则叫作子及于母。

预防、治疗和康复是中医学同疾病作斗争的三种不同而又密不可分的理论和方法,对临床医疗实践,保障人们的健康长寿,具有重要的意义。

(2)相乘相侮:相乘相侮,实际上是反常情况下的相克现象。

(二)中医学学科体系的基本结构

相乘规律:乘,即乘虚侵袭之意。相乘即相克太过,超过正常制约的程度,使事物之间失去了正常的协调关系。五行之间相乘的次序与相克同,但被克者更加虚弱。

就学术分类而言,中医学理论体系的学科群,以基础与应用分,则可分为基础学科和应用学科两大类;以对疾病的认识、治疗和预防的医疗行为过程分,则可分为基础医学学科、临床医学学科和养生康复医学学科三大类。

相乘现象可分两个方面:其一,五行中任何一行本身不足(衰弱),使原来克它的一行乘虚侵袭(乘),而使它更加不足,即乘其虚而袭之:如以木克土为 例:正常情况下,木克土,木为克者,土为被克者,由于它们之间相互制约而维持着相对平衡状态。异常情况下,木仍然处于正常水平,但土本身不足(衰弱),因此,两者之间失去了原来的平衡状态,则木乘土之虚而克它。这样的相克,超过了正常的制约关系,使土更虚。其二,五行中任何一行本身过度亢盛,而原来受它克制的那一行仍处于正常水平,在这种情况下,虽然“被克”一方正常,但由于“克”的一方超过了正常水平,所以也同样会打破两者之间的正常制约关系,出现过度相克的现象。如仍以木克土为例:正常情况下,木能制约土,维持正常的相对平衡,若土本身仍然处于正常水平,但由于木过度亢进,从而使两者之间失去了原来的平衡状态,出现了木亢乘土的现象。

1.基础医学

“相克”和“相乘”是有区别的,前者是正常情况下的制约关系,后者是正常制约关系遭到破坏的异常相克现象。在人体,前者为生理现象,而后者为病理表现。但是近人习惯将相克与反常的相乘混同,病理的木乘土,也称木克土。

中医基础理论:中医基础理论是整个现代中医学科群的基础,其主要内容为中医学的哲学基础,脏象、经络、气血精津液、病因病机,以及预防治则康复等学说。

相侮规律:侮,即欺侮,有恃强凌弱之意。相侮是指五行中的任何一行本身太过,使原来克它的一行,不仅不能去制约它,反而被它所克制,即反克,又称反侮。

中医诊断学:中医诊断学是根据中医基础理论研究诊法和辨证的理论、知识和方法的一门学科,是联结理论与临床诊治的桥梁。

相侮现象也表现为两个方面,如以木为例:其一,当木过度亢盛时,金原是克木的,但由于木过度亢盛,则金不仅不能去克木,反而被木所克制,使金受损,这叫木反悔金。其二,当木过度衰弱时,金原克木,木又克土,但由于木过度衰弱,则不仅金来乘木,而且土亦乘木之衰而反侮之。习惯上把土反侮木称之为“土壅木郁”。

中药学:中医传统用以预防和诊治疾病的药类物质谓之中药,又称本草、草药、中草药,现统称中药。其主要来源于天然药物及其加工品,包括植物药、动物药、矿物药及部分化学、生物制品药。中药学主要研究中药的基本理论和各种中药的来源、采制、性能、功效及应用等,包括中药药理学、中成药学、中药栽培学、中药药材学、中药炮制学、中药制剂学、中药化学等分支。

相乘相侮均为破坏相对协调统一的异常表现。乘侮,都凭其太过而乘袭或欺侮。“乘”为相克之有余,而危害于被克者,也就是某一行对其“所胜”过度克制。“侮”为被克者有余,而反侮其克者,也就是某一行对其“所不胜”的反克。为了便于理解,我们将乘侮分别开来一一加以分析:实际上,相乘和相侮是休戚相关的,是一个问题的两个方面,现在,我们将两者统一起来分析之。如木有余而金不能对木加以克制,木便过度克制其所胜之土,这叫作“乘”,同时,木还恃己之 强反去克制其“所不胜”的金,这叫作“侮”。反之,木不足,则不仅金来乘木,而且其所胜之土又乘其虚而侮之。所以说:“气有余,则制己所胜而侮所不胜,其 不及,则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之”(《素问·五运行大论》)。

方剂学:方剂,简称方。方指医方,剂指调剂。方剂是根据配伍的原则,以若干药物配合组成的药方,是治法的体现,是中医学理、法、方、药的重要组成部分;方剂学是研究中医方剂的组成、变化和临床应用的一门学科。其内容包括方剂的组成原则、药物的配伍规律、方剂的组成变化、剂型及方剂的用法等。

(3)胜复规律:胜复指胜气和复气钓关系。五行学说把由于太过或不及引起的对“己所胜”的过度克制称之为“胜气”,而这种胜气在五行系统内必然招致一种相反的力量(报复之气),将其压抑下去,这种能报复“胜气”之气,称为“复气”,总称“胜复之气”。“有胜之气,其必来复也”(《素问·至真要大论》)。这是五行结构系统本身作为系统整体对于太过或不及的自行调节机制,旨在使之恢复正常制化调节状态。如木气太过,作为胜气则过度克土,而使土气偏衰,土衰不能制水,则水气偏胜而加剧克火,火气受制而减弱克金之力,于是金气旺盛起来,把太过的木气克伐下去,使其恢复正常。反之,若木气不足,则将受到 金的过度克制,同时又因木衰不能制土而引起土气偏亢,土气偏亢则加强抑水而水气偏衰,水衰无以制火而火偏亢,火偏亢则导致金偏衰而不能制木,从而使不及的木气复归于平,以维持其正常调节状态。故曰:“形有胜衰,谓五行之治,各有太过不及也。故其始也,有余而往,不足随之,不足而往,有余从之”(《素问·天元纪大论》)。

2.临床医学:中医学关于病证的认识及治疗病证的原则、措施和经验等,构成了中医应用学科的主体,并分别组合成为“中医内科学”、“中医外科学”、“中医妇科学”、“中医儿科学”、“中医骨伤科学”、“中医五官科学”、“针灸推拿学’’等临床学科。

胜复的调节规律是:先有胜,后必有复,以报其胜。“胜气”重,“复气”也重;“胜气”轻,“复气”也轻。在五行具有相克关系的各行之间有多少太过,便会招致多少不及;有多少不及,又会招致多少太过。由于五行为单数,所以对于任何一行,有“胜气”必有“复气”,而且数量上相等。故曰:“有重则复,无胜则否”(《素问·至真要大论》),“微者复微,甚则复甚”(《素问·五常政大论》)。这是五行运动的法则。通过胜复调节机制,使五行结构系统整体在局部出现较大不平衡的情况,进行自身调节,继续维持其整体的相对平衡。

3.养生康复医学:中医养生学是在中医理论指导下,探索和研究中国传统的颐养身心、增强体质、预防疾病、延年益寿的理论和方法,并用这种理论和方法 指导人们保健活动的应用科学。中医康复学是以中医基础理论为指导,运用调摄情志、娱乐、传统体育、沐浴、饮证等病理特点,进行辨证康复的学科,是一门涉及社会学、伦理学、心理学等多个学科的应用性学科。

总之,五行结构系统具有两种调节机制,一为正常情况下的生克制化调节机制,一为异常情况下的胜复调节机制。通过这两种调节机制,形成并保障了五行结构系统的动态平衡和循环运动。

二、中医学理论体系的基本特点

三、五行学说在中医学中的应用

(一)整体观念

五行学说在中医学领域中的应用,主要是运用五行的特性来分析和归纳人体的形体结构及其功能,以及外界环境各种要素的五行属性;运用五行的生克制化规律来阐述人体五脏系统之间的局部与局部、局部与整体,以及人与外界环境的相互关系;用五行乘侮胜复规律来说明疾病的发生发展的规律和自然界五运六气的变化规律,不图2—11五行胜复规律示意图仅具有理论意义,而且还有指导临床诊断、治疗和养生康复的实际意义。五行学说的应用,加强了中医学关于人体以及人与外界环境是一个统一整体的论证,使中医学所采用的整体系统方法更进一步系统化。

1.整体观念的基本概念:

(一)说明脏腑的生理功能及其相互关系

客观世界从自然界到人类社会,任何事物都是由各种要素以一定方式构成的统一整体。整体是由其组成部分以一定的联系方式构成的。一般说来,各组成部分(元素)之间相对稳定的本质的联系称之为结构关系。具有一定结构关系的整体谓之系统。整体性就是统一性、完整性和联系性。整体性表现为整体联系的统一性,即整体与部分、部分与部分、系统与环境联系的统一性。人类对整体性的认识,经历了漫长的历史。中国古代朴素的整体观念,是同对世界本源的认识联系在一起的。中国古代哲学——气一元论、阴阳五行学说,把自然界看成是由某些要素相辅相成组成的有机整体,在一定程度上揭示了客观事物的整体性及辩证的层次关系。

1.人体组织结构的分属:中医学在五行配五脏的基础上,又以类比的方法,根据脏腑组织的性能、特点,将人体的组织结构分属于五行,以五脏(肝、心、 脾、肺、肾)为中心,以六腑(实际上是五腑:胃、小肠、大肠、膀胱、胆)为配合,支配五体·(筋、脉、肉、皮毛、骨),开窍于五官(目、舌、口、鼻、耳),外荣于体表组织(爪、面、唇、毛、发)等,形成了以五脏为中心的脏腑组织的结构系统,从而为脏象学说奠定了理论基础。

中国古代朴素的整体观念是建筑在气一元论和阴阳五行学说基础之上的思维形态或方式。整体思维是中国古代所具有的独特的思维形态,它强调整体、和谐和协调。

2.说明脏腑的生理功能:五行学说,将人体的内脏分别归属于五行,以五行的特性来说明五脏的部分生理功能。如:木性可曲可直,条顺畅达,有生发的特 性,故肝喜条达而恶抑郁,有疏泄的功能;火性温热,其性炎上,心属火,故心阳有温煦之功;土性敦厚,有生化万物的特性,脾属土,脾有消化水谷,运送精微,营养五脏、六腑、四肢百骸之功,为气血生化之源;金性清肃,收敛,肺属金,故肺具清肃之性,肺气有肃降之能;水性润下,有寒润、下行、闭藏的特性,肾属水,故肾主闭藏,有藏精、主水等功能。

但中国古代的整体观念带有自发性、直观性和思辩性,与辩证唯物主义的整体观,即科学的系统的整体观念不能相提并论。整体观念是关于事物和现象的完整性、统一性和联系性的认识。

3.说明脏腑之间的相互关系:中医五行学说对五脏五行的分属,不仅阐明了五脏的功能和特性,而且还运用五行生克制化的理论,来说明脏腑生理功能的内在联系。五脏之间既有相互滋生的关系,又有相互制约的关系。

中国古代哲学以气一元论哲学体系为基础,以天地人三才为立论基点,强调天人合一、万物一体,人——自然——社会是一个有机整体,整个世界处于一种高度和谐和协调之中,即所谓“天人合一”观。中医学以阴阳五行学说来阐明人体脏腑组织之间的协调完整性,以及机体与外界环境的统一关系,从而形成了独具特点的中医学的整体观念。中医学的整体观急是关于人体自身以及人与环境之间的统一性、完整性和联系性的认识,是古代唯物论和自发辩证法思想在中医学的体现,是中医学的基本特点之一,它贯穿于中医生理、病理、诊法、辨证、治疗等整个理论体系之中,具有重要的指导意义。

用五行相生说明脏腑之间的联系:如木生火,即肝木济心火,肝藏血,心主血脉,肝藏血功能正常有助于心主血脉功能的正常发挥。火生土,即心火温脾土,心主血脉、主神志,脾主运化、主生血统血,心主血脉功能正常,血能营脾;脾才能发挥主运化、生血、统血的功能。土生金,即脾土助肺金,脾能益气,化生气血,转输精微以充肺,促进肺主气的功能,使之宣肃正常。金生水,即肺金养肾水,肺主清肃,肾主藏精,肺气肃降有助于肾藏精、纳气、主水之功。水生木,即肾水滋肝木,肾藏精,肝藏血,肾精可化肝血,以助肝功能的正常发挥。这种五脏相互滋生的关系,就是用五行相生理论来阐明的。

2.整体观念的内容

用五行相克说明五脏间的相互制约关系:如心属火,肾属水,水克火,即肾水能制约心火,如肾水上济于心,可以防止心火之亢烈。肺属金,心属火,火克 金,即心火能制约肺金,如心火之阳热,可抑制肺气清肃之太过。肝属木,肺属金,金克木,即肺金能制约肝木,如肺气清肃太过,可抑制肝阳的上亢。脾属土,肝属木,木克土,即肝木能制约脾土。如肝气条达,可疏泄脾气之壅滞。肾属水,脾属土,土克水,即脾土能制约肾水,如脾土的运化,能防止肾水的泛滥。这种五脏之间的相互制约关系,就是用五行相克理论来说明的。

中医学把人体内脏和体表各部组织、器官看成是一个有机的整体,同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素对人体生理病理有不同程度的影响,既强调人体内部的统一性,又重视机体与外界环境的统一性,这就是中医学整体观念的主要内容。

五脏中每一脏都具有生我、我生、克我、我克的关系。五脏之间的生克制化,说明每一脏在功能上有他脏的资助,不致于虚损,又能克制另外的脏器,使其不致过亢。本脏之气太盛,则有他脏之气制约;本脏之气虚损,则又可由他脏之气补之。如脾(土)之气,其虚,则有心(火)生之;其亢,则有肝木克之;肺(金)气不足,土可生之;肾(水)气过亢,土可克之。这种生克关系把五脏紧紧联系成一个整体,从而保证了人体内环境的对立统一。

(1)人是一个有机整体

就五行的相互关系而言,除五行之间的生克制化胜复外,尚有五行互藏。五行互藏又称“五行体杂”,“……既有杂,故一行当体,即有五义”(《五行大 义·卷二》)。而明代张景岳则明确提出了五行互藏,“五行者,水火木金土也……第人皆知五之为五,而不知五者之中,五五二十五,而复有互藏之妙焉”(《类经图翼·五行统论》)。即五行的任何一行中,又复有五行。如木行中更具火土金水成分,余类推。中医学根据五行互藏而形成了五脏互藏理论,即五脏的网络调节机制。

其一,就形体结构言,人体是由若干脏腑器官构成的。这些脏腑器官在结构上是不可分割、相互关联的。每一脏腑都是人体有机整体中的一个组成部分,都不能脱离开整体而独立存在,属于整体的部分。

4.说明人体与内外环境的统一:事物属性的五行归类,除了将人体的脏腑组织结构分别归属于五行外,同时也将自然的有关事物和现象进行了归属。例如, 人体的五脏、六腑、五体、五官等,与自然界的五方、五季、五味、五色等相应,这样就把人与自然环境统一起来。这种归类方法,不仅说明了人体内在脏腑的整体统一,而且也反映出人体与外界的协调统一。如春应东方,风气主令,故气候温和,气主生发,万物滋生。人体肝气与之相应,肝气旺于春。这样就将人体肝系统和自然春木之气统一起来。从而反映出人体内外环境统一的整体观念。

其二,就生命物质言,气、血、精、津、液是组成人体并维持人体生命活动的基本物质。分言之,则为气、为血、为精、为津、为液,实则均由一气所化。它们在气化过程中,相互转化,分布、运行于全身各脏腑器官,这种物质的同一性,保证了各脏腑器官机能活动的统一性。

(二)说明五脏病变的传变规律

其三,就机能活动言,形体结构和生命物质的统一性,决定了机能活动的统一性,使各种不同的机能活动互根互用’,协调和谐,密切联系。所谓“和实生 物,同则不继”。人体各个脏器、.组织或器官,都有各自不同的生理功能,这些不同的生理功能又都是整体机能活动的组成部分,从而决定了机体的整体统一性。

1.发病:五脏外应五时,所以六气发病的规律,一般是主时之脏受邪发病。由于五脏各以所主之时而受病,当其时者,必先受之。所以,春天的时候,肝先受邪;夏天的时候,心先受邪;长夏的时候,脾先受邪;秋天的时候,肺先受邪;冬天的时候,肾先受邪。

人体各个组成部分之间,在结构上是不可分割的,在生理上是相互联系、相互制约的,在病理上是相互影响的。机体整体统一性的形成,是以五脏为中心,配合六腑,通过经络系统“内联脏腑,外络肢节”·的作用实现的。五脏是构成整个人体的五个系统,人体所有组织器官都包括在这五个系统之中。人体以五脏为中心,通过经络系统,把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官有机地联系起来,构成一个表里相关、上下沟通、密切联系、协调共济、井然有序的统一整体,并且通过精、气、神的作用来完成机体统一的机能活动。这种五脏一体观充分地反映出人体内部各组织器官不是孤立的,而是相互关联的有机的统一整体。

主时之脏受邪发病,这是一般的规律,但是也有所胜和所不胜之脏受病的。气候失常,时令未到而气先至,属太过之气;时令已到而气未至,属不及之气。太过之气的发病规律,不仅可以反侮其所不胜之脏,而且还要乘其所胜之脏;不及之气的发病规律,不仅所胜之脏妄行而反侮,即使是我生之脏,亦有受病的可能。这是根据五行所胜与所不胜的生克乘侮规律而推测的。这种发病规律的推测,虽然不能完全符合临床实践,但它说明了五脏疾病的发生,受着自然气候变化的影响。

(2)人与外界环境的统一性:中医学的整体观念强调人体内外环境的整体和谐、协调和统一,认为人体是一个有机整体,既强调人体内部环境的统一性,又 注重人与外界环境的统一性。所谓外界环境是指人类赖以存在的自然和社会环境。现代系统论认为:生命系统包括细胞、器官、生物体、群体、组织、社区、社会,以及超国家系统8个层次,在环境中,根据不断变化的物质流、能量流和信息流,调节无数的变量而维持生存。天人关系是中国古代哲学的基本问题。在中国古代哲学中,天的含义大体有三:一是指自然之天,二是指主宰之天,三是指义理之天;人的含义大体有二:一是指现实中认知的主体或实践主体,二是指价值意义上的理想人格。天人关系实质上包括了人与自然、社会的关系。中国古代哲学气一元论认为:天人一气,整个宇宙都统一于气。天和人有着物质的统一性,有着共同的规律。中医学根据朴素的唯物主义“天人一气”的“天人合一”说,用医学、天文学、气象学等自然科学材料,论证并丰富了天人合一说,提出了“人与天地相参”(《素问·咳论》)的天人一体观,强调“善言天者,必有验于人”(《素问·举痛论》),把人的需要和对人的研究放在天人关系理论的中心地位。

2.传变:由于人体是一个有机整体,内脏之间又是相互滋生、相互制约的.因而在病理上必然相互影响。本脏之病可以传至他脏,他脏之病也可以传至本脏,这种病理上的相互影响称之为传变。从五行学说来说明五脏病变的传变,可以分为相生关系传变和相克关系传变。

(3)人与自然环境的统一性:人与自然有着统一的本原和属性,人产生于自然,人的生命活动规律必然受自然界的规定和影响。人与自然的物质统一性决定生命和自然运动规律的统一性。

(1)相生关系传变:包括“母病及子”和“子病犯母”两个方面。

人类生活在自然界之中,自然界存在着人类赖以生存的必要条件。自然界的运动变化又可以直接或间接地影响着人体,机体则相应地发生生理和病理上的变 化。这种“天人一体观”认为天有三阴三阳六气和五行的变化,人体也有三阴三阳六经六气和五脏之气的运动。自然界阴阳五行的运动变化,与人体五脏六腑之气的运动是相互收受通应的。所以,人体与自然界息息相通,密切相关。人类不仅能主动地适应自然,而且能主动地改造自然,从而保持健康,生存下去,这就是人体内部与自然环境的统一性。其具体体现在如下几个方面:

①母病及子:又称“母虚累子”。母病及子系病邪从母脏传来,侵入属子之脏,即先有母脏的病变后有子脏的病变。如水不涵木,即肾阴虚不能滋养肝木,其 临床表现在肾,则为肾阴不足,多见耳鸣、腰膝酸软、遗精等;在肝,则为肝之阴血不足,多见眩晕、消瘦、乏力、肢体麻木,或手足蠕动,甚则震颤抽掣等。阴虚生内热,故亦现低热、颧红、五心烦热等症状。肾属水,肝属木,水能生木。现水不生木,其病由肾及肝,由母传子。由于相生的关系,病情虽有发展,但互相滋生作用不绝,病情较轻。

人禀天地之气而生存:中医学认为世界本原于气,是阴阳二气相互作用的结果。天地是生命起源的基地,天地阴阳二气的对立统一运动为生命的产生提供了最适宜的环境。故曰:“人生于地,悬命于天,天地合气,命之曰人”,“天覆地载,万物悉备,莫贵乎人”(《素问·宝命全形论》)。生命是自然发展到一定阶段的必然产物。人和天地万物一样,都是天地形气阴阳相感的产物,是物质自然界有规律地变化的结果。人类产生于自然界,自然界为人类的生存提供了必要条件,故曰:“天食人以五气,地食人以五味”(《素问·六节脏象论》)。新陈代谢是生命的基本特征。生命既是自动体系,又是开放体系,它必须和外界环境不断地进行物质、能量和信息交换。人是一个复杂的巨系统。气是构成人体的基本物质,也是维持生命活动的物质基础。它经常处于不断自我更新和自我复制的新陈代谢过程中,从而形成了气化为形、形化为气的形气转化的气化运动。没有气化运动就没有生命活动。升降出入是气化运动的基本形式,故曰“非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏”,“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”(《素问·六微旨大论》)。总之,人类是自然界的产物,又在自然界中生存。

②子病犯母:又称“子盗母气”。子病犯母系病邪从子脏传来,侵入属母之脏,即先有子脏的病变,后有母脏的病变。如心火亢盛而致肝火炽盛,有升无降, 最终导致心肝火旺。心火亢盛,则现心烦或狂躁谵语、口舌生疮、舌尖红赤疼痛等症状;肝火偏旺,则现烦躁易怒、头痛眩晕、面红目赤等症状。心属火,肝属木,木能生火。肝为母,心为子.其病由心及肝,由于传母,病情较重。

自然界对人体的影响:人和自然相统一,人与自然有着共同规律,均受阴阳五行运动规律的制约,而且在许多具体的运动规律上又有相互通应的关系。人的生理活动随着自然界的运动和自然条件的变化而发生相应的变化。“人之常数”亦即“天之常数’’(《素问·血气形志》),“天地之大纪,人神之通应也”(《素 问·至真要大论》)。倘若违背了自然规律,将导致不良后果,所谓“至数之机……其往可追,敬之者昌,慢之者亡’’(《素问,天元纪大论》)。

疾病按相生规律传变,有轻重之分,“母病及子”为顺,其病轻;“子病犯母”为逆,病重。

自然界中,四时气候、地土方宜等均给予人的生命活动与疾病以深刻的影响。如:

(2)相克关系传变:包括“相乘”和“反侮”两个方面。

①季节气候与人体:“人能应四时者,天地为之父母”((素问·宝命全形论))。一年四时气候呈现出春温、夏热、秋燥、冬寒的节律性变化,因而人体也 就相应地发生了适应性的变化,如“春弦夏洪,秋毛冬石,四季和缓,是谓平脉”(《四言举要》)。天气炎热,则气血运行加速,腠理开疏,汗大泄;天气寒冷,则气血运行迟缓,腠理固密,汗不出。这充分地说明了四时气候变化对人体生理功能的影响。人类适应自然环境的能力是有一定限度的。如果气候剧变,超过了人体调节机能的一定限度,或者机体的调节机能失常,不能对自然变化作出应性调节时,人体就会发生疾病。有些季节性的多发病或时令性的流行病有着明显的季节倾向,如“春善病鼽衄,仲夏善病胸胁,长夏善病洞泄寒中,秋善病风疟,冬善病痹厥’’(《素问·金匮真言论》)。此外,某些慢性宿疾,如痹证、哮喘等,往往在气候剧变或季节更罾时发作或加剧。

①相乘:是相克太过为病,如木旺乘土,又称木横克土。木旺乘土,即肝木克伐脾胃,先有肝的病变,后有脾胃的病变。由于肝气横逆,疏泄太过,影响脾 胃,导致消化机能紊乱,肝气横逆,则现眩晕头痛、烦躁易怒、胸闷胁痛等症状;及脾则表现为脘腹胀痛、厌食、大便溏泄或不调等脾虚之候;及胃则表现为纳呆、嗳气、吞酸、呕吐等胃失和降之证。由肝传脾称肝气犯脾,由肝传胃称肝气犯胃:木旺乘土,除了肝气横逆的病变外,往往是脾气虚弱和胃失和降的病变同时存在。

②昼夜晨昏与人体:天地有五运六气的节律性的周期变化,不但有“年节律”、“月节律”,而且还有“日节律”。人体气血朋阳运动不仅随着季节气候的变 化而变化,而且也随着昼夜的变化而发生节律性的变化。如人体的阳气,随着昼夜阳气的朝始生、午最盛、夕始弱、夜半衰的波动而出现规律性的波动。故曰:“阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”(《素问·生气通天论》)。在病理上,一般而言,大多白天病情较轻,傍晚加重,夜间最重,呈现出周期性的起伏变化。故曰:“百病者,多以旦慧昼安,夕加夜甚”(《灵枢·顺气一日为四时》)。

肝属木,脾(胃)属土,木能克土,木气有余,相克太过,其病由肝传脾(胃,)。病邪从相克方面传来,侵犯被克脏器。

③地区方域与人体:地理环境是自然环境中的重要因素。地理环境包括地质水土、地域性气候和人文地理、风俗习惯等。地理环境的差异,在一定程度上,影响人们的生理机能和心理活动。中医学非常重视地区方域对人体的影响。生长有南北,地势有高低,体质有阴阳,奉养有膏粱藜藿之殊,更加天时有寒暖之别,故“一州之气,生化寿夭不同’’((素问·五常政大论)),受病亦有深浅之异。一般而言,东南土地卑弱,气候多湿热,人体腠理多疏松’:体格多瘦削;西北地处高原,气候多燥寒,人体腠理多致密,体格多壮实。人们长期生苎在特定地理环境之中,逐渐形成了机能方面的适应性变化。一旦易地而居,环境突然改变’个体生理机能难以迅即发生相应的适应性变化,故初期会感到不太适应,有的甚至会因此而发病。所谓“水土不服”,指的就是这种情况。总之,地理环境不同,形成了生理上、体质上的不同特点,因而不同地区的发病情况也不尽一致。

②相侮:又称反侮,是反克为害,如木火刑金,由于肝火偏旺,影响肺气清肃,临床表现既有胸胁疼痛、口苦、烦躁易怒、脉弦数等肝火过旺之证,又有咳 嗽、咳痰,甚或痰中带血等肺失清肃之候:肝病在先,肺病在后。肝属木,肺属金,金能克木,今肝木太过,反侮肺金,其病由肝传肺。病邪从被克脏器传来,此属相侮规律传变,生理上既制约于我,病则其邪必微,其病较轻,故《难经》谓“从所胜来者为微邪”。

④人与社会的统一性:人的本质,在现实上是一切社会关系的总和。人既有自然属性,又有社会属性。社会是生命系统的一个组成部分。人从婴儿到成人的成长过程就是由生物人变为社会人的过程。人生活在社会环境之中,社会生态变迁与人的身心健康和疾病的发生有着密切关系。社会角色、地位的不同,以及社会环境的变动不仅影响人们的心身机能而且疾病谱的构成也不尽相同。“大抵富贵之人多劳心,贫贱之人多劳力;富贵者膏粱自奉贫贱者藜藿苟充;富贵者曲房广厦,贫贱者陋巷茅茨;劳心则中虚而筋柔骨脆,劳力则中实而骨劲筋强;膏粱自奉者脏腑恒娇,藜藿苟充者脏腑恒固;曲房广厦者玄府疏而六淫易客茅茨陋巷者腠理密而外邪难干。故富贵之疾,宜于补正,贫贱之疾,易于攻邪”(《医宗必读富贵贫贱治病有别论》)。太平之世多长寿,大灾之后,必有大疫,这是朴素的社会医学思想。

总之,五脏之间的病理影响及其传变规律,可以用五行生克乘侮规律来解释。如肝脏有病,可以传心称为母病及子;传肾,称为子病及母。这是按相生规律传变,其病轻浅,《难经》称为“顺传”。若肝病传脾,称为木乘土;传肺,称为木侮金。这是按乘侮规律传变,其病深重,《难经》称为“逆传”,

随着科学的发展,社会的进步,社会环境的变迁,对人的身心机能的影响也在发生变化。现代社会的“多科技综合征”、“抑郁症”、“慢性疲劳综合征”等的发生 与社会因素有着密切关系。总之,中医学从天人合一的整体观念出发,强调研究医学应上知天文,下知地理,中知人事,治病宜不失人情,“不知天地人者,不可以为医”(《医学源流论》)。

(三)用于指导疾病的诊断

⑤人对环境的适应能力:中医学的天人合一观强调人与自然的和谐一致,人和自然有着共同的规律,人的生长壮老已受自然规律的制约,人的生理病理也随着自然的变化而产生相应的变化。人应通过养生等手段,积极主动地适应自然。此外,还要加强人性修养,培养“中和”之道,建立理想人格,与社会环境相统一。但是,人的适应能力是有限的,一旦夕界环境变化过于剧烈,或个体适应调节能力较弱,不能对社会或自然环境的变化作出相应的调整,则人就会进人非健康状态,乃至发生病理变化而罹病。

人体是一个有机整体,当内脏有病时,人体内脏功能活动及其相互关系的异常变化,可以反映到体表相应的组织器官,出现色泽、声音、形态、脉象等诸方面的异常变化。由于五脏与五色、五音、五味等都以五行分类归属形成了一定的联系,这种五脏系统的层次结构,为诊断和治疗奠定了理论基础。因此,在临床诊断疾病时,就可以综合望、闻、问、切四诊所得的材料,根据五行的所属及其生克乘侮的变化规律,来推断病情。

3。整体观念的意义

1.从本脏所主之色、味、脉来诊断本脏之病。如面见青色,喜食酸味,脉见弦象,可以诊断为肝病;面见赤色,口味苦,脉象洪,可以诊断为心火亢盛。

中医学的整体观念,对于观察和探索人体及人体与外界环境的关系和临床诊治疾病,具有重要指导意义。

2.推断脏腑相兼病变:·从他脏所主之色来推测五脏病的传变。脾虚的病人,面见青色,为木来乘土;心脏病人,面见黑色,为水来克火,等等。

(1)整体观念与生理:中医学在整体观念指导下,认为人体正常生命活动一方面要靠各脏腑发挥自己的功能,另一方面要靠脏腑间相辅相成的协同作用才能 维持。每个脏腑各自协同的功能,又是整体活动下的分工合作,这是局部与整体的统一。这种整体作用只有在心的统一指挥下才能生机不息,“主明则下安……主不明则十二官危”,“凡此十二官者,不得相失也”(《素问·灵兰秘典论})。经络系统则起着联系作用,它把五脏、六腑、肢体、官窍等联系成为一个有机的整体。精气神学说则反映了机能与形体的整体性。中医学还通过“阴耳阳秘”和“亢则害,承乃制,制则生化”的理论来说明人体阴阳维持相对的动态平衡。五千相制是正常生理活动的基本条件,五行生克制化理论则揭示了脏腑之间的相反相成、制约互用的整体关系。·这种动态平衡观、恒动观、制约观,与现代系统论有许多相通之处,对发展生理学有重要的意义。

3.推断病变的预后:从脉与色之间的生克关系来判断疾病的预后。如肝病色青见弦脉,为色脉相符,如果不得弦脉反见浮脉则属相胜之脉,即克色之脉(金克木)为逆;若得沉脉则属相生之脉,即生色之脉(水生木)为顺?

(2)整体观念与病理:中医学不仅从整体来探索生命活动的规律,而且在分析疾病的病理机制时,也首先着眼于整体,着眼于局部病变所引起的病理反映, 把局部病理变化与整体病理反映统一起来。既重视局部病变和与之直接相关的脏腑,更强调病变与其他脏腑之间有关系,并根据生克制化理论来揭示脏腑间的疾病传变规律。用阴阳学说来综合分析和概括整体机能失调所表现出来的病理反应。阳胜则阴病,阴胜则阳病;阳胜则热,阴胜则寒;阳虚则寒,阴虚则热。阴阳失调是中医学对病理的高度概括。

(四)用于指导疾病的防治

在病因学和发病学上,中医学十分强调机体正气对于疾病发生与否的决定作用。“正气存内,邪不可干”(《素问·刺法论》),“邪之所凑,其气必虚” (《素问·评热病论》),“两虚相得,乃客其形”(《灵柩·百病始生》)。这种病因学、发病学的整体观,对医疗实践有重要的意义。

五行学说在治疗上的应用,体现于药物、针灸、精神等疗法之中,主要表现在以下几个方面:

(3)整体观念与诊断:在诊断学上,中医学强调诊断疾病必须结合致病的内外因素加以全面考察。对任何疾病所产生的症状,都不能孤立地看待,应该联系 到四时气候、地方水土、生活习惯、性情好恶、体质、年龄、性别、职业等,运用四诊的方法,全面了解病情,加以分析研究,把疾病的病因、病位、性质及致病因素与机体相互作用的反应状态概括起来,然后才能作出正确的诊断。故曰:“圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪,五脏六腑,雌雄表里,刺灸砭石,毒药所主,从容人事,以明经道,贵贱贫富,各异品理,问年少长,勇怯之理,审于分部,知病本始,八正九候,诊必副矣”(《素问·疏五过论》)。人体的局部与整体是辩证的统一,人体的任一相对独立部分,都寓藏着整个机体的生命信息。所以人体某一局部的病理变化,往往蕴涵着全身脏腑气血阴阳盛衰的整体信息。如舌通过经络直控或间接与五脏相通。故曰:“查诸脏腑图,脾、肝、肺、肾无不系根于心。核诸经络,考手足阴阳,无脉不通于舌,则知经络脏腑之病,不独伤寒发热有苔可验,即凡内伤杂证,也无一不呈其形、著其色于其舌”(《临证验舌法》)。可见舌就相当于内脏的缩影。

1.控制疾病传变:运用五行子母相及和乘侮规律,可以判断五脏疾病的发展趋势。一脏受病,可以波及其他四脏,如肝脏有病可以影响到心、肺、脾、肾等 脏。他脏有病亦可传给本脏,如心、肺、脾、肾之病变,也可以影响到肝:因此,在治疗时,除对所病本脏进行处理外,还应考虑到其他有关脏腑的传变关系。根据五行的生克乘侮规律,来调整其太过与不及,控制其传变,使其恢复正常的功能活动。如肝气太过,木旺必克土,此时应先健脾胃以防其传变。脾胃不伤,则病不传,易于痊愈。这是用五行生克乘侮理论阐述疾病传变规律和确定预防性治疗措施。至于能否传变,则取决于脏腑的机能状态,即五脏虚则传,实则不传。

“四诊合参”;“审察内外”就是整体观念在诊断学上的具体体现。

在临床工作中,我们既要掌握疾病在发展传变过程中的生克乘侮关系,藉以根据这种规律及早控制传变和指导治疗,防患于未然,又要根据具体病情而辨证施治,切勿把它当作刻板的公式而机械地套用。

(4)整体观念与防治:中医防治学强调人与外在环境的统一,以及人体的整体性。预防和治疗疾病必须遵循人体内外环境相统一的客观规律。人的机体必须 适应气候季节的变化,和昼夜阴阳变化相适应,“春夏养阳,秋冬养阴”,方能保持健康,预防疾病。治病“必知天地阴阳,四时经纪”(《素问·疏五过论》), “必先岁气,勿伐天和”(《素问·五常政大论》)。否则“治不法天之纪,不用地之理,则灾害至矣”(《素问·阴阳应象大论》)。故日:“凡治病不明岁气盛 衰,人气虚实,而释邪攻正,实实虚虚,医之罪也;凡治病而逆四时,生长化收藏之气,所谓违天者不祥,医之罪也”(《医门法律》)。所以,治疗疾病必须以天人一体观为指导思想,采取适宜的治疗方法,才能取得预期的疗效。

2.确定治则治法:五行学说不仅用以说明人体的生理活动和病理现象,综合四诊,推断病情,而且也可以确定治疗原则和制订治疗方法。

人体是一个有机整体,局部和整体之间保持着相互制约、相互协调的关系。因此,治疗疾病必须着眼于全局,注意对整体的调节,避免“头痛医头,脚痛医 脚”。如“从阴引阳,从阳引阴”,“以左治右,以右治左”(《素问·阴阳应象大论》),“病在上者下取之,病在下者上取之”(《灵枢·终始》)等等,都是 在整体观念指导下而确定的治疗原则。

(1)根据相生规律确定治疗原则:临床上运用相生规律来治疗疾病,多属母病及子,其次为子盗母气。其基本治疗原则是补母和泻子,所谓“虚者补其母,实者泻其子”(《难经·六十九难》)。

总之,中医治疗学强调治病要因时、因地、因人制宜,要从整体出发,全面了解和分析病情,不但要注重病变的局部情况、病变所在脏腑的病理变化,而且更要注重病变脏腑与其他脏腑的关系,把握整体阴阳气血失调的情况,并从协调整体阴阳、气血、脏腑平衡关系出发,扶正祛邪,消除病邪对全身的影响,切断病邪在机体脏腑之间所造成的连锁病理反应,通过整体作用于局部,从而达到消除病邪、治愈疾病的目的。辨证论治实质上就是整体治疗观的体现。

补母:补母即“虚则补其母”,用于母子关系的虚证。如肾阴不足,不能滋养肝木,而致肝阴不足者,称为水不生木或水不涵木。其治疗,不直接治肝,而补 肾之虚。因为肾为肝母,肾水生肝木,所以补肾水以生肝木。又如肺气虚弱发展到一定程度,可影响脾之健运而导致脾虚。脾土为母,肺金为子,脾土生肺金,所以可用补脾气以益肺气的方法治疗。针灸疗法,凡是虚证,可补其所属的母经或母穴,如肝虚证取用肾经合穴(水穴)阴谷,或本经合穴(水穴)曲泉来治疗。这些虚证,利用母子关系治疗,即所谓“虚则补其母”。相生不及,补母则能令子实。

人既有自然属性,又有社会属性。天地人三才一体,人生活在天地之间、时空之内,人的生命活动必然受到自然环境和社会环境的影响。因此,置人于自然、社会环境的变化之中,以分析其机能状态,结合环境变化的各种因素进行诊断、治疗、预防、康复等一系列医学实践活动,是中医学的基本原则。所以要求医生必须上知天文,下知地理,中知人事。

泻子:泻子即“实者泻其子”,用于母子关系的实证。如肝火炽盛,有升无降,出现肝实证时,肝木是母,心火是子,这种肝之实火的治疗,可采用泻心法, 泻心火有助于泻肝火。针灸疗法,凡是实证,可泻其所属的子经或子穴。如肝实证可取心经荥穴(火穴)少府,或本经荥穴(火穴)行间治疗。这就是“实者泻其子”的意思。

中医学基于中国古代哲学“天人合一观”的“人与天地相参”的整体观念具有重要的现实意义。

临床上运用相生规律来治疗,除母病及子、子盗母气外,还有单纯子病,均可用母子关系加强相生力量。所以相生治法的运用,主要是掌握母子关系,它的原则是“虚则补其母”,“实则泻其子”。凡母虚累子,应先有母的症状;子盗母气,应先有子的症状;单纯子病,须有子虚久不复原的病史。这样,三者治法相似,处方则有主次之分。

首先,中医学的整体观念强调人与自然的和谐统一,对于纠正那种把人与自然对立起来,片面强调人是自然的主人,一味“征服自然”,向自然索取,破坏生态平衡的错误观点,有重大教育意义,并对建立现代环境科学有启迪作用。

根据相生关系确定的治疗方法,常用的有以下几种:

其次,中医学的整体观念强调天地人三才一体,把认识世界同认识人的自身统一起来,是对主体与客体辩证统一关系的朴素认识,对建立、发展现代医学模式具有重要意义。

滋水涵木法:滋水涵木法是滋养肾阴以养肝阴的方法,又称滋养肝肾法、滋补肝肾法、乙癸同源法。适用于肾阴亏损而肝阴不足,甚者肝阳偏亢之证。表现为头目眩晕,眼干目涩,耳鸣颧红,口干,五心烦热,腰膝酸软,男子遗精,女子月经不调,舌红苔少,脉细弦数等。

再次,中医学的整体观念在强调天地人三才一体的同时,又特别注重“天覆地载,万物悉备,莫贵于人”,把人作为处理三者关系的核心,把提高人的精神境界、保持身心健康当作重要任务,对认识和解决当代“科技理性过度膨胀”,重视物质文明而忽视精神文明的社会病,也有所裨益。

益火补土法:益火补土法是温肾阳而补脾阳的一种方法,又称温肾健脾法、温补脾肾法,适用于肾阳式微而致脾阳不振之证。表现为畏寒,四肢不温,纳减腹胀,泄泻,浮肿等。

(二)恒动观念

这里必须说明,就五行生克关系而言,心属火、脾属土。火不生土应当是心火不生脾土。但是,我们所说的“火不生土”多是指命门之火(肾阳)不能温煦脾土的脾肾阳虚之证,少指心火与脾阳的关系。

1.恒动观念的基本概念:运动是物质的存在形式及其固有属性。世界上的各种现象都是物质运动的表现形式。运动是绝对的、永恒的,静止则是相对的、暂 时的和局部的。静止是物质运动的特殊形式。中医学认为:气具有运动的属性,气不是僵死不变的,而是充满活泼生机的,因此,由气所形成的整个自然界在不停地运动、变化着。自然界一切事物的变化,都根源于天地之气的升降作用:气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质,所以人体也是一个具有能动作用的机体。

培土生金法:培土生金法是用补脾益气而补益肺气的方法,又称补养脾肺法,适用于脾胃虚弱,不能滋养肺脏而肺虚脾弱之候。·该证表现为久咳不已,痰多清稀,或痰少而粘,食欲减退,大便溏薄,四肢乏力,舌淡脉弱等。

“天主生物,故恒于动,人有此生,亦恒于动’’(《格致余论·相火论》)。人类的生命具有恒动的特性。恒动就是不停顿地运动、变化和发展:中医学用运动 的、变化的、发展的,而不是静止的、不变的、僵化的观点,来分析研究生命、健康和疾病等医学问题,这种观点称之为恒动观念。

金水相生法:金水相生法是滋养肺肾阴虚的一种治疗方法,又称补肺滋肾法、滋养肺肾法。金水相生是肺肾同治的方法,有“金能生水,水能润金之妙” (《时病论·卷之四》)。适用于肺虚不能输布津液以滋肾,或肾阴不足,精气不能上滋于肺,而致肺肾阴虚者,表现为咳嗽气逆,干咳或咳血,音哑,骨蒸潮热,口干,盗汗,遗精,腰酸腿软,身体消瘦,舌红苔少,脉细数等。

2.恒动观念的内容:世界是运动着的世界,一切物质,包括整个自然界,都处于永恒的无休止的运动之中,动而不息是自然界的根本规律。“高下相召,升 降相因”(《素问·六微旨大论》),天地上下之间相引相召,造成气的升降和相互作用,从而引起世界上各种各样的变化。无论是动植物的生育繁衍。还是无生命物体的生化聚散,世界万物的生成、发展、变更,乃至消亡,无不根源于气的运动。气的胜复作用,即阴阳之气的相互作用,是“变·化之父母,生杀之本始”(《素问·阴阳应象大论》)。就是说,气本身的相互作用是推动一切事物运动变化的根本原因。世界是物质“气”的世界,物质气不停息地进行升降出入运动,物质世界因运动而存在。物质存在的基本形式为形、气两大类,物质运动的基本形式为形气相互转化。中医学用气的运动和形气转化的观点,来说明生命、健康和疾病等问题。“人以天地之气生,四时之法成”(《素问·宝命全形论》),生命是物质的,人和万物一样,都是天地自然合乎规律的产物。人体就是一个不断发生着升降出入的气化作用的机体。

(2)根据相克规律确定治疗原则:临床上由于相克规律的异常而出现的病理变化,虽有相克太过、相克不及和反克之不同,但总的来说,可分强弱两个方 面,即克者属强,表现为功能亢进,被克者属弱,表现为功能衰退。因而,在治疗上同时采取抑强扶弱的手段,并侧重在制其强盛,使弱者易于恢复。另一方面强盛而尚未发生相克现象,必要时也可利用这一规律,预先加强被克者的力量,以防止病情的发展。

动和静是物质运动的两种表现形式。气有阴阳,相互感应,就有动静。“动静者,气本之感也;阴阳者,气之名义也”(《太极辨》)。动亦舍静,静即含 动。阳主动,阴主静,阳动之中自有阴静之理,阴静之中已有阳动之根。“太极动而生阳,静而生阴”,“阳为阴之偶,阴为阳之基”,“一动一静,互为其根” (《类经附翼·医易义》)。动静相互为用,促进了生命体的发生发展,运动变化。人体生命运动始终保持着动静和谐状态,维持着动静对立统二的整体性,从而保证了人体的正常生命活动。

抑强:用于相克太过。如肝气横逆,犯胃克脾,出现肝脾不调,肝胃不和之证,称为木旺克土,用疏肝、平肝为主。或者木本克土,反为土克,称为反克,亦叫反侮。如脾胃壅滞,影响肝气条达,当以运脾和胃为主。抑制其强者,则被克者的功能自然易于恢复。

3.恒动观念的意义:生命在于运动,生命体的发展变化,始终处在一个动静相对平衡的自然更新的状态中。“人身,阴阳也;阴阳,动静也。动静合一,气 血和畅,百病永生,乃得尽其天年”(《增演易筋洗髓·内功图说》)。因此,阴阳动静对立统一观点贯穿于中医学各个领域之中,正确地指导人们认识生命与健康、疾病的诊断与治疗,以及预防与康复等。

扶弱:用于相克不及。如肝虚郁滞,影响脾胃健运,称为木不疏土。治宜和肝为主,兼顾健脾,以加强双方的功能。

从健康与疾病言,“阴阳匀平,以充其形,九候若一”(《素问·调经论》)。“形肉血气必相称也,是谓平人”(《灵枢,终始》)。“平人”即健康者,·其气血运行有序和谐,脏腑经络功能正常,形肉气血协调。机体内部的阴阳平衡,以及机体与外部环境的阴阳平衡是为健康。

运用五行生克规律来治疗,必须分清主次.或是治母为主,兼顾其子;治子为主,兼顾其母。或是抑强为主,扶弱为辅,扶弱为主,抑强为辅。但是又要从矛盾双方来考虑,不得顾此失彼。

健康是一个动态的概念,只有机体经常处于阴阳动态变化之中才能保持和促进健康。健康和疾病在同一机体内阴阳此消彼长的关系是二者共存的主要特点。阴阳动态平衡的破坏意味着疾病。“阴平阳秘,精神乃治”,“内外调和,邪不能害”(《素问·生气通天论》)。阴阳乖戾,疾病乃起。

根据相克规律确定的治疗方法,常用的有以下几种:

从生理而言,饮食物的消化吸收,津液的环流代谢,气血的循化贯注,及物质与功能的相互转化等等,无一不是在机体内部以及机体与外界环境的阴阳运动之中实现的。

抑木扶土法:抑木扶土法是以疏肝健脾药治疗肝旺脾虚的方法。疏肝健脾法、平肝和胃法、调理肝脾法属此法范畴,适用于木旺克土之证,临床表现为胸闷胁胀,不思饮食,腹胀肠鸣,大便或秘或溏或脘痞腹痛,嗳气,矢气等。

从病理而言,不论是六淫所伤,还是七情为害,都会使人体升降出入的气化运动发生障碍,阴阳动态平衡失调,而导致疾病。换言之,人体发生疾病后所出现的一切病理变化,诸如气血瘀滞、痰饮停滞、糟粕蓄积等,都是机体脏腑气化运动失常的结果。总之,人体的气化运动,不论是整体还是局部,只要气机升降出入运动失常,就能影响脏腑、经络、气血、阴阳等的协调平衡,引起五脏六腑、表里内外、四肢九窍等各种各样的病理变化。

培土制水法:培土制水法是用温运脾阳或温肾健脾药以治疗水湿停聚为病的方法,又称敦土利水法、温肾健脾法。适用于脾虚不运、水湿泛滥而致水肿胀满之候。

就疾病的防治言,疾病过程也是一个不断运动变化的过程,一切病理变化都是阴阳矛盾运动失去平衡协调,出现了阴阳的偏胜偏衰的结果。治病必求其本的根本目的就在于扶正祛邪,调整阴阳的动态平衡,体现了中医学用对立统一运动的观点来指导临床治疗的特点。中医学主张:未病之先,应防患于未然;既病之后,又要防止其继续传变。这种未病先防、既病防变的思想,就是用运动的观点去处理健康和疾病的矛盾,旨在调节人体阴阳偏颇而使之处于生理活动的动态平衡。中医学养生防病治疗的基本原则,体现了动静互涵的辩证思想。

若肾阳虚衰,不能温煦脾阳,则肾不主水,脾不制水,水湿不化,常见于水肿证,这是水反克土。治当温肾为主,兼顾健脾。

(三)辩证观念

所谓培土制水法,是用于脾肾阳虚,水湿不化所致的水肿胀满之证。如以脾虚为主,则重在温运脾阳;若以肾虚为主,则重在温阳利水,实际上是脾肾同治法。

1.辩证观念的含义:中医学不仅认为一切事物都有着共同的物质根源,而且还认为一切事物都不是一成不变的,各个事物不是孤立的,它们之间是相互联 系、相互制约的,把生命尸健康和疾病看作是普遍联系和永恒运动变化着的。生命的生长壮老已,健康和疾病的变化是机体自身所固有的阴阳矛盾发展变化的结果。

佐金平木法:佐金平木法是清肃肺气以抑制肝木的一种治疗方法,又称泻肝清肺法。临床上多用于肝火偏盛,影响肺气清肃之证,又称“木火刑金”。表现为胁痛,口苦,咳嗽,痰中带血,急躁烦闷,脉弦数等。

中医学用矛盾的、整体的和运动的观点看待生命、健康和疾病的发生发展变化的思想,称之为中医学辩证观念。

泻南补北法:泻南补北法即泻心火滋肾水,又称泻火补水法、滋阴降火法。适用于肾阴不足,心火偏旺,水火不济,心肾不交之证。该证表现为腰膝酸痛,心烦失眠,遗精等。因心主火,火属南方;肾主水,水属北方,故称本法为泻南补北,这是水不制火时的治法。

2.辩证观念的内容:

但必须指出,肾为水火之脏,肾阴虚亦能使相火偏亢,出现梦遗、耳鸣、喉痛、咽干等,也称水不制火,这种属于一脏本身水火阴阳的偏盛偏衰,不能与五行生克的水不克火混为一谈。

“矛盾法则,即对立统一的法则为辩证法的核心”(《毛泽东选集》)。阴阳是自然界运动发展的根本规律。生命是自然界物质运动的高度发展,是阴阳二相 互作用的结果。生命的本质就是机体内部的阴阳矛盾,“阳化气”与“阴成形”的对立统一,以及机体同周围环境的矛盾统一。人的生命过程就是人体的阴阳对立双方在不断的矛盾运动中取得统一的过程。

3.指导脏腑用药:中药以色味为基础,以归经和性能为依据,按五行学说加以归类:如青色、酸味人肝;赤色、苦味人心;黄色、甘味人脾;白色、辛味人肺;黑色、咸味入肾。这种归类是脏腑选择用药的参考依据。

“辩证法是关于普遍联系的科学”(《自然辩证法》)。中医学认为,人与自然、社会共处于一个统一体中,人的生理病理与自然、社会有着密切联系。人体 自身的结构、机能,也是形神合一的有机整体,在生理病理上也是互相联系、互相影响的。中医学强调从联系的观点去认识人与自然、社会的关系,去处理健康与疾病的关系。

4.指导针灸取穴:在针灸疗法上,针灸医学将手足十二经四肢末端的穴位分属于五行,即井、荥、俞、经、合五种穴位属于木、火、土、金、水。临床根据不同的病情以五行生克乘侮规律进行选穴治疗。

运动是物质的属性。中医学认为:一切物质,包括整个自然界,整个人体,都是永恒运动着的。其运动形式为升、降、出、入。人体生命过程就是一个动态平衡过程,在动态的相对的平衡之中,显示出人体生命过程的生、长、壮、老、已的各个阶段。

5.指导情志疾病的治疗:精神疗法主要用于治疗情志疾病。情志生于五脏,五脏之间有着生克关系,所以;隋志之间也存在这种关系。由于在生理上人的情 志变化有着相互抑制的作用,在病理上和内脏有密切关系,故在临床上可以用情志的相互制约关系来达到治疗的目的。如“怒伤肝,悲胜怒……喜伤心,恐胜喜……

上述中医学辩证法思想的三个主要观点,贯穿在中医学的生理、病理、诊断和治疗各个方面。

思伤脾,怒胜思……忧伤肺,喜胜忧……恐伤肾,思胜恐”(《素问·阴阳应象大论》)。即所谓以情胜情。

①生理学的辩证法思想:它主要表现为人体以五脏为中心,体内外环境相统一的脏象学说的整体观;脏腑之间相互依存、相互制约的对立统一观;气血津液等生命活动的必需物质与脏腑生理功能、精神活动与生理活动之间的辩证统一观等。

由此可见,临床上依据五行生克规律进行治疗,确有其一定的实用价值。但是,并非所有的疾病都可用五行生克这一规律来治疗,不要机械地生搬硬套。换言之,在临床上既要正确地掌握五行生克的规律,又要根据具体病情进行辨证施治。

②病理学的辩证法思想:它表现为邪气伤人,非常则变,既注意内因又不排斥外因的病因学观点;正气存内,邪不可干,强调内因的发病学观点;五脏相通,病变互传,移皆有次,注重整体联系的病理学观点等。

[鹿苑健康] 中医基础(6) 2.4 气一元论、阴阳学说、五行学说的关系第四节 气一元论、阴阳学说、五行学说的关系

③诊断学的辩证法思想:中医学认为疾病是机体各系统脏腑器官之间,以及机体与外界环境之间,这种平衡协调生命过程的对立统一的破坏。因此,在诊断疾病时,不是把人体疾病孤立起来就病论病,而是将疾病的形成、发展、变化与人体所处的自然与社会环境联系起来,当作一个整体来考察。主张明天道地理,识社会人事,通过事物的相互关系诊察疾病,由外知内,四诊合参,透过现象认识疾病的本质;察色按脉,先别阴阳,要善于抓住疾病的主要矛盾,从四诊的初级诊断阶段进入到辨证的高级诊断阶段,认识疾病的本质,从而作出正确的诊断。

一、气、阴阳、五行的关系

④防治学的辩证法思想:它体现在从运动变化的观点出发,强调未病先防,既病防变;用对立统一的观点指导治疗,主张扶正祛邪,调整阴阳;根据普遍联系的观点,提出治病应“必先岁气,无伐天和”,因时因地制宜,以及注意个体差异而因人施治等。治疗上强调“异病同治”,“同病异治”,整体与局部并重,外治 与内治结合,动与静统一;证变治亦变,承认疾病的阶段性和治病的灵活性,用药应贵于轻重有度,有方有法等。而辨证论治则是辩证法思想在诊断和治疗上的集中反映。

气、阴阳、五行都是中国传统哲学的重要范畴。气在与阴阳、五行的纵横联结中,构成厂气——阴阳——五行的逻辑结构系统,形成了中国传统哲学自身的特点。

3.辩证观念的意义:中医学的辩证观念指导人们从整体、全面、运动、联系的观点而不是局部、片面、静止、孤立的观点,去认识健康与疾病。

(一)气与阴阳

(四)辨证论治

气是物质实体,是构成宇宙天体以及天地万物的最基本元素,是世界的本原。气范畴肯定了物质世界的统一性。阴阳是气的两种固有属性。按阴阳分,则世界上的气可分为阴气和阳气两类。阴阳又是气本身内在的矛盾要素。阴气和阳气又各具阴阳对立要素,相互渗透,相互作用,构成了气的矛盾统一体。一气分为阴阳,阴阳统一于气。“气有阴阳”(《正蒙·神化》),“一物两体,气也”(《正蒙·参两》),“气有阴阳,屈伸相感之无穷,故神之应也无穷”(《正蒙·乾 称》)。气是一,万物本原为一气,但一气分阴阳,气有阴阳为两,两存在于一之中,表现为对立的两个方面,“一”指对立双方的统一。作为宇宙本原的气是阴阳对立的统一物,物质世界在阴阳二气的相互作用下,不断地运动变化。“两不立则一不可见,一不可见则两之用息。两体者,虚实也,动静也,聚散也,清浊也,其究一而已”(《横渠易说·说卦》)。虚实、动静、聚散、清浊等是对立两方面的具体表现,也是一气之阴阳的具体内涵。这种阴阳对立的双方,共同组成气的统一体,它们是一切运动变化的根源,从而建立起对立统一的气一元的物质概念。

1.辨证论治的基本概念:辨证论治为辨证和论治的合称,是中医学的整体观念、慑动观念和辩证观念的具体体现,既是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则,又是诊断和防治疾病的基本方法,是中医学术特点的集中表现,也是中医学理论体系的基本特点之一。

(二)气与五行

(1)症、证、病的概念:任何疾病的发生、发展,总是通过一定的症状、体征等疾病现象而表现出来的,人们也总是透过疾病的现象去揭示疾病的本质。中医学认为:疾病的临床表现以症状、体征为基本组成要素。

气是世界的本原,“天地间一气耳。气之清而强者为火,清而弱者为水;浊而沉者为土,浊而浮者为木,浊而实者为金,皆一气之清浊而流派为五也。一气分 五行,而五行又各有五行’’,“五可还一,一可摄五,譬之一树……各不同形,实总一根菱”(《百子全书·叔苴子内篇·卷一》)。五行同一气,一气合五行。 《云笈七笺》吸收了阴阳五行思想,根据“元气本一,化生有万”的理论,阐述了气与五行的关系,谓:“一含五气,为水、为火、为木、为金、为土”,“元气分 而为五行,五行归于一气”。《白虎通·卷二》曰:“五行者……金木水火土也。言行者,欲言为天行气之义也”,意即金木水火土五种物质元素是由气的运动变化而成的。如是,将五行多元物质结构概念统一于气一元论的单一的物质概念之中。

症状是疾病的个别表面现象,是病人主观感觉到的异常感觉或某些病态改变,如头痛、发热、咳嗽、恶心、呕吐等。能被觉察到的客观表现则称为体征,如舌苔、脉象等。广义的症状包括体征。

(三)阴阳与五行

证,又称证候。证是中医学的特有概念,是中医学认识和治疗疾病的核心。其临床表现是机体在致病因素作用下,机体与周围环境之间以及机体内部各系统之间相互关系紊乱的综合表现,是一组特定的具有内在联系的全面揭示疾病本质的症状和体征。其本质是对疾病处于某一阶段的各种临床表现,结合环境等因素进行分析、归纳和综合,从而对疾病的致病因素、病变部位、疾病的性质和发展趋势,以及机体的抗病反应能力等所作的病理概括。它标不着机体对病因的整体反应状态,

中国古代哲学认为:“天降阳,地出阴,阴阳合而生五行”(《李觏《删定易图序论一》》。即五行本原于阴阳之气,阴阳二气相互作用而产生五行。“阴变 阳合而生水、火、木、金、土。五气顺布,四时行焉”,“五行一阴阳也,阴阳一太极也,太极本无极也。五行之生也,各一其性”(《御纂性理精义·卷一》)。 “阴阳之为五行,有分而言之者,如木火阳而金水阴也;有合而言之者,如木之甲,火之丙,土之戊,金之庚,水之壬皆阳,而乙丁己辛癸皆阴也。以此推之健顺,五常之理可见”(《御纂情理精义·卷十》)。即太极生阴阳,阴阳化五行。就五行之阴阳言,木火属阳而金水土属阴,而五行之中又各具阴阳,木之甲、火之丙、土之戊、金之庚、水之壬为阳,而木之乙、火之丁、土之己、金之辛、水之癸为阴。

抗病·、调控的反应状态。如“脾阳虚证”,其病位在脾,病因是寒邪为害,病性为寒,病势属虚。这样,病位之脾,病因病性之寒,病势之虚,有机地组合在一起,就构成了“脾阳虚证”。证是由症状组成的,但它不是若干症状的简单相加,而是透过现象抓住了具有本质意义的辨证指标(症状),弄清其内在联系,从而揭示疾病的本质。可见,证比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质,所以症与证的概念不同。

世界本原一气,气之动静而为阴阳,气为阴阳之体,阴阳为气之用。阴阳合和化生五行。所谓“有太极则一动一静而两仪分,有阴阳则一变一合而五行具” (《御纂性理精义·卷一》)。总之,“本是一气,分而言之曰阴阳,又就阴阳中细分之则为五行。五气即二气,二气即一气”(吴澄《吴文正公集·答人问性 理》)。一气分阴阳,阴阳生五行,阴阳五行均为气之消息变化。

病,又称疾病,是在病因的作用下,机体邪正交争,阴阳失调,出现具有一定发展规律的演变过程,具体表现出若干特定的症状和各阶段的相应证候。

二、气一元论、阴阳学说、五行学说的关系

病是由证体现出来的,反映了病理变化的全过程和发生、发展、变化的基本规律。

气、阴阳和五行,均为中国古代唯物主义哲学关于世界的物质构成的哲学范畴,属于世界本原的物质概念。气一元论、阴阳学说和五行学说,是中国朴素的唯物论和辩证法,是中国传统文化认识世界的根本观点和方法,体现了中华民族特有的智慧和才能。

症、证、病的关系:症、证、病三者既有联系又有区别,三者均统一在人体病理变化的基础之上;但是,症只是疾病的个别表面现象,证则反映了疾病某个阶段的本质变化,它将症状与疾病联系起来,从而揭示了症与病之间的内在联系,而病则反映了病理变化的全部过程。

气一元论、阴阳五行学说渗透到医学领域后,促进了中医学理论体系的形成和发展,并贯彻中医学理论体系的各个方面。其中,气一元论作为一种自然观,奠定了中医学理论体系的基石,如果说中医学理论体系的全部学说都是建立在气一元论基础之上的,也并不为过。而阴阳学说和五行学说作为方法论,则构筑了中医学理论体系的基本框架。气一元论、阴阳学说和五行学说,既各有所指和特点,又相互关联。

(2)辨证和论治的含义及其关系:

(一)气一元论

所谓辨证,就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征,通过分析、综合,辨清疾病的原因、性质、部位,以及邪正之间的关系,概括、判断为某种性质的证候。辨证的关键是“辨”,辨证的过程是对疾病的病理变化作出正确、全面判断的过程,即从感性认识上升为理性认识,分析并找出病变的主要矛盾。

气一元论认为,气是不断地运动着的物质实体,是世界万事万物的本原(或本体),为宇宙天体和天地万物统一的物质基础。运动是气的根本特性,阴阳是气的固有属性,气是阴阳的矛盾统一体,气的胜复作用即阴阳的矛盾运动是物质世界运动变化的根源,气聚而成形,散而为气,形(有形)与气(无形)及其相互转化是物质世界存在和运动的基本形式。物质世界是一个不断地发生着气的升降出入的气化运动的世界。气分而为阴阳,阴阳合而生五行,而五行之中复有阴阳。就世界的本原而言,作为一种自然观,气一元论是阴阳学说和五行学说的基础。“人以天地之气生,四时之法成”,人是天地自然之气合乎规律的产物。人体就是一个不断地发生着升降出入的气化运动的机体。人体的气可分为阴气和阳气两类。阴阳匀平,命日平人。生命过程就是阴阳二气对立统一运动的结果。人体的脏腑形体官窍等各个部分,又可按五行分为心、肺、脾、肝、肾等五个系统。五行之中复有阴阳和五行。机体就是这样联系密切、错综复杂的巨系统。

所谓论治,又称施治,就是根据辨证的结果,确定相应的治疗原则和方法,也是研究和实施治疗的过程。合而言之,辨证论治是在中医学理论指导下,对四诊所获得的资料进行分析综合,概括判断出证候,并以证为据确立治疗原则和方法,付诸实施的过程。辨证是决定治疗的前提和依据,论治是治疗疾病的手段和方法。

(二)阴阳学说

通过论治可以检验辨证的正确与否。辨证论治的过程,就是认识疾病和解决疾病的过程。辨证和论治,是诊治疾病过程中相互联系不可分割的两个方面,是理论和实践相结合的体现,是理、法、方、药在临床上的具体运用,是指导中医临床工作的基本原则。

阴阳是在气一元论的物质概念基础上发展起来的,具有深刻辩证性质的气本体论的概念。阴阳学说对世界本原的认识从属于气一元论,不仅具有自然观的特 征,而且更具有方法论的性质。气一元论注重分析世界万物产生的本原,认为气是天地万物的无限多样性的统一的物质基础,以气之聚散来说明有形与无形之间的内在联系,强调事物的产生和消灭只是气的存在形式的转化,坚持了宇宙万物的形态多样性和物质统一性,着重回答哲学“本体论”的问题。而阴阳学说则注重研究气自身运动的根源和规律,认为气,一物两体,是阴阳矛盾的统一体。阴阳二气的相互作用是气自身运动的根源和一切事物运动变化的根本原因。用“一分为二”的辩证观点阐述相关事物或事物内部两个方面存在着的相互对立互根、消长转化和协调平衡。在气一元论基础上,体现了朴素的对立统一观念。认为整个宇宙是一个阴阳相反相成的对立统一体,阴阳的对立统一是天地万物运动变化的总规律。人体内部以及人与自然也是一个阴阳对立统一体。阴阳对立理论用来分析人体健康和疾病的矛盾,阐明生命运动的根本规律。阴阳学说在本体论上虽根于气一元论,但在方法论上更具辩证法思想,进一步发展了中国传统哲学。气的观念和阴阳矛盾的观念有机地结合,从而建立起对立统一的气一元论物质概念。

2.辨证论治的运用:辨证论治的过程,就是中医临床思维的过程。

(三)五行学说

(1)常用的辨证方法:在临床实践中常用的辨证方法有:八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病因辨证等。这些辨证方法,虽有其各自的特点,在对不同疾病的诊断上各有侧重,但又是互相联系和互相补充的。

五行学说对世界本原的认识也从属于气一元论,不仅具有自然观的特征,更具有朴素的普遍系统论性质。五行学说对宇宙本原的认识侧重于世界的物质构成,认为木、火、土、金、水是构成世界万物的物质元素,与气一元论主要说明世界的物质本原不同。五行学说用五行的生克制化、乘侮胜复规律,来说明自然界万事万物整体动态平衡性,视五行为宇宙的普遍规律,以五行为基础阐述事物之间生克制化、乘侮胜复的相互关系。由气而生成的天地万物,是由木、火、土、金、水五行结构系统所组成的整体,赖五行结构系统之间的生克制化、乘侮胜复机制,维持自然界的整体动态平衡。人体是一个以五脏为中心的五行结构系统所组成的有机整体。人与环境也是一个有机整体。中医学应用五行学说,从系统结构观点分析了人体局部与局部、局部与整体之间的有机联系,以及人体与外界的统一,论证了人体是一个统一整体的整体观念。五行生克乘侮胜复的调节机制,是人体脏腑经络结构系统保持相对稳定和动态平衡的原因。故曰:“造化之机,不可无生,亦不可无制。无生则发育无由,无制则亢而为害”(《类经图翼·运气》),必须生中有制,制中有生,才能运行不息,相反相成。“气有余,则制己所胜而侮所不胜。其不及,则己所不胜,侮而乘之;己所胜,轻而侮之”(《素问·五运行大论》)。“有胜之气,其必来复也”(《素问·至真要大论》)。“微者复微,甚者复甚,气之常也”(《素问·五常政大论》)。气有阴阳,阴阳合而生五行,五行和阴阳结合而化生万物。五行系统结构的矛盾运动是宇宙的普遍规律,也是生命运动的普遍规律。阴阳五行的矛盾运动是人体之气运动的具体表现,是人体脏腑经络的运动规律,是生命运动的普遍规律。

(2)辨证论治的过程:在整体观念指导下,运用四诊对病人进行仔细的临床观察,将人体在病邪作用下反映出来的一系列症状和体征,根据“辨证求因”的 原理进行推理,判断其发病的病因。再结合地理环境、时令、气候,病人的体质、性别、职业等情况具体分析,从而找出疾病的本质,得出辨证的结论,最后确定治疗法则,选方遣药进行治疗。这是中医临床辨证论治的基本过程。

总之,气一元论与阴阳五行学说相比较,更具“本体论”性质,旨在说明天地万物的物质统一性,人之生死,全在乎气。阴阳五行学说更具方法论特征。

(3)辨证与辨病的关系:在辨证论治中,必须掌握病与证的关系,既要辨病,又要辨证,而辨证更重于辨病。证是疾病不同阶段、不同病理变化的反映。因 此,在疾病发展过程中,可出现不同的证候,要根据不同证候进行治疗。如温病的卫分证、气分证、营分证、血分证,就是温病过程中四个不同阶段的病理反映,应分别治以解表、清气、清营、凉血等法。同病可以异证,异病又可以同证。如同为黄疸病,有的表现为湿热证,治当清热利湿;有的表现为寒湿证,又宜温化寒湿,这就是所谓同病异治。再如,不同的疾病,在其发展过程中,由于出现了性质相同的证,因而可采用同一方法治疗,这就是异病同治。如,久痢、脱肛、子宫下垂等,是不同的病,但如果均表现为中气下陷证,就都可以用升提中气的方法治疗。由此可见,中医治病主要的不是着眼于“病”的异同,而是着眼于“证”的区别。

阴阳学说和五行学说相比较,阴阳学说旨在说明一切生命现象都包含着阴阳两个矛盾方面。就人体而言,“人生有形,不离阴阳”(《素问·宝命全形论》),“生之本,本于阴阳”(《素问·生气通天论》),“阴阳者,一分为二也”(《类经·阴阳类》),从而揭示了生命运动的动因、源泉和最一般最普遍的联系和形式。而五行学说则具体地说明了人体脏腑经络的结构关系及其调节方式,即人体整体动态平衡的特殊规律。所以,中医学言脏腑必及阴阳而寓五行,论脏腑 的生克制化又必赅阴阳。健康的本质是机体内部,以及机体与外界环境的动态平衡,而平衡的破坏则导致疾病。调节阴阳,以求得机体整体平衡是中医治疗疾病的根本原则,所谓“治病必求其本”,“本者,本于阴阳也”。而五行相生相胜的多路调节则是调节阴阳的具体化。

相同的证,用基本相同的治法;不同的证,用基本不同的治法。即所谓“证同治亦同,证异治亦异”。这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同方法去解的原则,就是辨证论治的精神实质。

阴阳言气的矛盾对立,五行说明气有生克,两者相互渗透,相互包涵,“举阴阳则赅五行,阴阳各具五行也;举五行即赅阴阳,五行各具阴阳也”(戴震《孟 子字义疏证·天道》)。“五行,即阴阳之质;阴阳,即五行之气。气非质不立,质非气不行。行也者,所以引阴阳之气也”(《类经图翼·运气》)。气化流行, 生生不息。气化是一个自然过程,气运动变化的根本原因,在于其自身内部的阴阳五行的矛盾运动。阴阳有动静,五行有生克,于是形成了气的运动变化。

中国古代的科学思维主要是直观综合的思维方式。观察是中国传统思维的起点,由现象以辨物是其重要观察方式。而这种现象是建立在感觉器官基础之上的观察。事物的现象是宏观与微观的统一,随着科学技术的进步,人们的观察已从宏观世界进入到微观世界,既立足于感官的观察,又借助于科学仪器,延伸感官的直觉观察,以弥补其不足。中医学在辨证过程中所取得的四诊资料,是靠感官直接观察而获得的,人们感觉器官直接观察的局限性决定了望、闻、问、切四诊资料的局限性。因此,辨证既要基于感官直接观察,从宏观、整体上把握疾病的现象,又要不囿于感官的直接观察,而应用各种科学方法和手段去获取感官直接观察难以取得的资料,使观察更科学、更全面,把辨证的水平提高到一个新的高度,这也是中医学现代化的一项重要任务。

总之,中医学按着气——阴阳——五行的逻辑结构,从气——阴阳——五行的矛盾运动,阐述了生命运动的基本规律,构筑了中医学的理论体系。

[鹿苑健康] 中医基础(3) 中医学的哲学基础2.1气一元论

气一元论、阴阳学说和五行学说是中国古代朴素的自然观和方法论。中医学在哲学与自然科学尚未彻底分开的古代,把当时先进的气一元论、阴阳学说和五行学说与医学理论熔铸成一个不可分割的整体。’用哲学概念说明医学中的问题,同时又在医学理论的基础上,丰富和发展了哲学思想。哲学帮助了医学,,医学丰富了哲学,相辅相成,相得益彰。但是,在气一元论、阴阳学说和五行学说基础上的中医学理论也不可能从根本上超出朴素直观的水平。

第二章 中医学的哲学基础

因此,我们应当站在现代最先进的认识水平,从现代科学和哲学的最新成就中去寻找与中医学有联系的东西,从中发现可以使中医学迅速走向现代化的最适合的方法与工具,让中医学在现代开出更鲜艳的花朵,结出更丰硕的果实。

哲学是人们对于整个世界(自然、社会和思维)的根本观点和体系,即研究世界观的学问,是对自然知识和社会知识的概括和总结。科学是自然、社会和思维的知识体系。科学离不开理论思维,离不开世界观的指导。所以,哲学和科学之间存在着相互依赖、相互影响的密切关系。医学是研究人类生命过程以及同疾病作斗争的一门科学体系,属于自然科学范畴。自然科学与哲学的关系是特殊和普通的辩证关系。医学研究生命运动的特殊规律,而哲学则研究自然、社会和思维发展的普通规律。要探索生命的奥秘和健康与疾病的运动规律,医学就必须以先进的哲学思想为建构自己理论体系的世界观和方法论。中医学属于中国古代自然科学范畴,以中国古代朴素的唯物论和自发的辩证法思想即气一元论、阴阳学说和五行学说为哲学基础,来建构理论体系,并使之成为中医学理论体系的重要组成部分。

[鹿苑健康] 中医基础(7) 3 脏象

气是中国古代哲学范畴系统中一个最重要的最基本的范畴,是中华民族独有的普遍的范畴。气一元论,又称元气论,对中国传统文化具有极其深刻的影响,成为中国古人认识世界的自然观。

脏与脏象学说的基本概念:脏象,原作臆象、藏象。“藏象”一词,首见于《素问·六节脏象论》。藏,指隐藏于体内的脏器。象,其义有二,一指脏腑的解 剖形态,“象者,像也。论脏腑之形象,以应天地之阴阳也”(《黄帝内经素问集注·卷二》)。如“心象尖圆,形如莲花”(《医宗必读·改正内景脏腑图》)。 其二指脏腑的生理病理表现于外的征象。“象,谓所见于外,可阅者也”(王冰注《黄帝内经素问》),“象,形象也。藏居于内,形见于外,故曰藏象”(《类 经·藏象类》)。“象”是“藏”的外在反映,“藏”是“象”的内在本质,两者结合起来就叫作“藏象”。藏通“藏”。“藏象”今作“脏象”。脏象是人体系统现象与本质的统一体,是人体脏腑的生理活动及病理变化反映于外的征象。中医学据此作为判断人体健康和诊断、治疗疾病的依据。

阴阳学说是在气一元论基础上建立起来的,是中国古代关于对立统一规律的认识,气是阴阳对立的统一体,物质世界在阴阳二气的相互作用下,不断地运动变化。

就方法论而言,中医学以系统方法为主,朴素的元素分析方法和系统方法相结合,以解剖学为基础,通过分析活的机体的外部表征,来推导认识人体内部的生理病理规律,以表知里,确定“象”与“脏”之间的关系,建立脏象的概念。以病理反证生理,重功能而轻形质,是脏象认识生命本质的重要特点。因此,脏象的本来含义是人体内在脏腑的生理活动和病理变化反映于外的征象。其内容包括脏腑的形态结构、生理功能、病理变化以及脏腑与外界环境的关系。实际上,脏象是一个动态的生理、病理概念,是生命本质与现象的统一。基于对脏象的这一认识,将脏象学说定义为研究人体脏腑组织器官生理功能、病理变化及相互关系的学说。

五行学说是中国古代朴素的普通系统论,和阴阳学说一样,着眼于事物的矛盾作用,着眼于事物的运动和变化,从事物的结构关系及其行为方式,探索自然界物质运动动态平衡的中国古代哲学认为:气是天地万物统一的基础,是世界的本原。它以气为最高哲学范按着气——阴阳——五行的逻辑系统,揭示了世界万物包括生命的本质,阐明了世界运动变化。

科学的分化与综合是促进科学发展的动力。在中医学发展过程中,中医学理论体系内部不断地发生分化与综合,从而形成了一系列新的分支学科。中医基础理论就是中医学在现代科学分化与综合的结果。在中医基础理论学科的形成和发展过程中,其自身的科学体系也在不断地分化与综合。如脏象原规定为生理病理的综合性概念,脏象学说则囊括了中医学的生理学和病理学的全部内容。因此,在中医基础理论的科学体系中,只有病因学而无病理学。

中医学继承和发展了中国古代哲学的气一元论、阴阳学说和五行学说,用以阐明人类生命活动和外界环境的关系,疾病发生、发展及其防治规律,以及增进健康、延年益寿和提高劳动能力的措施等,建立了中医学的气一元论、阴阳学说和五行学说。

随着对脏象认识的不断深化,将脏象学说原来的研究对象的生理和病理内容分别开来,作为不同的研究对象进行研究,将脏腑的生理学归于脏象学说,而将脏腑的病理归于病机学又称病理学,于是,中医病机学成为一个完整的独立的体系。这是中医基础理论科学体系自身分化与综合的产物,它有助于中医学理论的发展和现代化。

中医学是中国古代的一门比较系统的学科,在探索人体生命运动规律时,把当时先进的哲学理论和医学理论熔铸成为一个不可分割的整体,属于自然哲学形 态。但中医学是在古代医学中远较古希腊古罗马医学理论完善且医术高超的自然哲学,它以气一元论、阴阳学说和五行学说为自己的哲学基础,运用综合思维方式分析和解决医学理论和医疗实践,体现出中国传统文化的特点。时至今日,还无法用分析手段使其脱离自然哲学而成为独立存在的实证医学。因此,要学习和研究中医学,就必须弄懂中医学中所包含的哲学内容。做到这一点,才能深刻理解中医学理论的本质和特点。

基于上述,本书将脏象和脏象学说原来的概念的外延缩小而作如下定义:脏象是人体内在脏腑机能活动表现于外的征象。中医学考察人体的生命活动时,以功能活动的动态形象为本,而形体器官和物质构成为从,当涉及“器”与“象”的关系时,着重的不是器,而是其“象”,并且以功能之象来界定其器。所以,脏象则 以象为本,据象定脏。就这个意义讲,脏象主要指人体内脏机能活动表现的征象。

第一节 气一元论

脏象学说是研究脏腑形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的学说。它认为人体是以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心,以胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦等六腑相配合,以气血精津液为物质基础,通过经络内而五脏六腑,外而形体官窍所构成五个功能活动系统。这五个系统不仅都受天地四时阴阳的影响,同时互相之间也紧密联系,五脏之中各有五脏,从而使人体整体与局部、局部与局部,以及人体与外界环境成为一个复杂的网络结构。

中国古代哲学的物质观,从五行的多元论到阴阳二气的二元论,最终统一于气的一元论。诚如《河洛原理》所说,“太极一气产阴阳,阴阳化合生五行,五行既萌,遂含万物”。

脏腑的概念:脏腑是人体五脏(心、肺、脾、肝、肾)、六腑(胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦)和奇恒之府(脑、髓、骨、脉、胆、女子胞)的总称。其主要是人体内视之可见、触之可及的实体脏器,它是在古代的历史条件下,运用解剖学的方法,实际观察、测量而来的。如《灵枢·五十营》对人体呼吸的计量,《灵枢‘骨度》对人体骨骼的计量,以及《灵枢·肠胃》和《灵枢·平人绝谷》等对人体器官的计量等等。《灵枢·肠胃》关于人体食道与大小肠长度比为 1:35.5,与现代解剖学所定长度比例1:37基本吻合。可见,当时解剖学记载是符合实际的,其计量也是很精细的。但中医学研究脏腑主要不是从解剖学的脏腑实体器官出发,而是以整体功能为基础,以显现于外的功能现象和联系为基础来确定脏腑的概念。因此,脏腑是一个形态与功能的综合概念,不仅具有解剖学意义,而且更重要的是一个人体的功能模型。

阴阳五行始终被置于中国古代哲学的最根本最高的气范畴之内,即使在阴阳五行学说的极盛时代,也没有成为宇宙观的主体,往往是气一元论宇宙观的构成部分。所以天地万物“本是一气,分而言之则曰阴阳,又就阴阳中细分之则为五行。五气即二气,二气即一气”(宋·吴澄《答人问性理》)。天地万物皆本于气,人亦因气而生。气是构成天地万物以及人类生命的共同的本始物质,人的生死、物之盛毁,都是气聚散变化的结果。故曰:“人之生,气之聚也。聚则为生,散则为死。……故万物一也”(《庄子·知北游》)。人与天地之气通为一气,“人之生也,因阴阳五行之气而有形,形之中便具得阴阳五行之理,以为健顺五常之性”(吴澄《答田副使第二书》)。总之,中国古代哲学用气一元论的单一物质概念,说明了世界的物质本原,肯定了世界的物质性。世界上一切事物都是物质(气)的不同形态,世界上一切现象都是根源于物质(气)的,这是中国古代唯物主义哲学的基本理论。

脏腑的分类及其生理特点:根据生理功能特点,脏腑分为五脏、六腑和奇恒之府三类。

总之,气一元论是中医古代哲学中最根本最重要的哲学思想,是一种动态的、有机的宇宙观,浓缩地反映出中华民族的特有传统。

五脏:心、肝、脾、肺、肾合称五脏。从形象上看,五脏属于实体性器官;从功能上看,五脏是主“藏精气”,即生化和贮藏气血、津液、精气等精微物质, 主持复杂的生命活动。所以说:“五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实”(《素问:五脏别论》)。满,指精气盈满;实,指水谷充实。满而不能实,就是说五脏贮藏的都是精气,而不是水谷或废料。

一、气的基本概念

六腑:胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦合称六腑。府通“腑”,有府库之意。从形象上看,六腑属于管腔性器官;从功能上看,六腑是主“传化物”,即受 纳和腐熟水谷,传化和排泄糟粕,主要是对饮食物起消化、吸收、输送、·排泄的作用。所以说:“六腑,传化物而不藏,故实而不能满也”(《素问·五脏别 论》)。六腑传导、消化饮食物,经常充盈水谷,而不贮藏精气。因传化不藏,故虽有积实而不能充满。但应指出,所谓五脏主藏精气,六腑传化糟粕,仅是相对地指出脏和腑各有所主而已。实际上,五脏中亦有浊气,六腑中亦有精气,脏中的浊气,由腑输泻而出,腑中的精气,输于脏而藏之。

中国古代哲学的气一元论应用于中医学领域,成为中医学认识世界和生命运动的世界观和方法论,与医学科学相结合,形成了中医学的气一元论。

奇恒之府:脑、髓、骨、脉、胆、女子胞六者合称奇恒之府。奇者异也,恒者常也。奇恒之府,形多中空,与腑相近,内藏精气,又类于脏,似脏非脏,似腑非腑,故称之为“奇恒之府”。所以说:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者,地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之府”(《素问·五脏别论》)。脏象学说的内容主要为脏腑、形体和官窍等。其中,以脏腑,特别是五脏为重点。五脏是生命活动的中心,六腑和奇恒之府均隶属于五脏。因此,五脏理论是脏象学说中最重要的内容。

(一)气的哲学含义

形体,其广义者,泛指具有一定形态结构的组织,包括头、躯干和脏腑在内;其狭义者,指皮、肉、筋、骨、脉五种组织结构,又称五体。

气,是中国古代哲学标示物质存在的基本范畴,是运动着的、至精至微的物质实体,是构成宇宙万物的最基本元素,是世界的本原,是标示着占有空间、能运动的客观存在。气是中国古代对世界本原的粗浅认识,从云气、水气到量子、场,无不涵盖其中,可谓“至大无外”,“至小无内”。

官窍,官指机体有特定功能的器官,如耳、目、口、唇、鼻、舌,又称五官,它们分属于五脏,为五脏的外候。窍,有孔穴、苗窍之意,是人体与外界相通连的窗口。官必有窍,窍多成官,故宫窍并称。窍有七窍,七窍指头面部七个孔窍(眼二、耳二、鼻孔二、口)。五脏的精气分别通达于七窍。九窍又称九宫,指七窍又前阴和后阴而言。

但在中国古代哲学上,气又是一个涵盖物质与精神、自然与社会的哲学范畴,其内涵既是客观存在的实体,又是主观的道德精神,兼容并包,错综复杂。

脏象学说的特点:以五脏为中心的整体观是脏象学说的基本特点。脏象学说的研究对象是具有生命活力的人。人体是以五脏为中心的、极其复杂的有机整体。

哲学的物质概念是标志客观实在的哲学范畴,是世界上一切现象(自然和社会)的根本特性的最高概括,是指不依赖人的感觉而存在的客观实在。运动是物质的根本属性。自然界和社会的一切现象,都是运动着的物质的各种不同表现形态。意识是物质高度发展的产物。哲学的物质概念是一个抽象的概念,不能把它同自然科学中关于物质的特殊属性、结构和形态的学说相混淆。哲学的物质概念是永恒的,既不会陈旧也不会改变,只会随着实践和科学的发展而不断丰富。但是,对具体科学的物质的概念、属性、结构和形态的认识,则是随着实践和科学的发展而不断改变和深化着的。

人体各组成部分之间,在形态结构上密不可分,在生理功能上互相协调,在物质代谢上互相联系,在病理上互相影响。人体的生理病理又与外界环境相通应,体现了结构与功能、物质与代谢、局部与整体、人体与环境的统一。以五脏为中心,从系统整体的观点来把握人体,是脏象学说的基本特点。

气作为哲学范畴是人们对世界物质本质及其现象的高度概括,是天地万物统一的基础,是生成万物的本原,天地万物存在的根据。它不是某一具体的物质形 态,而是一个抽象的、一般的范畴。限于古代中国的科学发展水平,中国古代哲学对气的认识便不可避免地带有朴素直观的特性,以具体物质形态的气体为模型,构想了气的聚散、絪緼、升降、振荡等运动形式,把气又规定为具有动态功能的客观实体,气又成为一种具体的特质形态,从而把自然科学的具体物质概念与哲学的物质概念并用。因此,气范畴具有抽象与具体、一般与个别的双重意义,此为中国古代哲学气范畴的重要特点之一。此外,气范畴是一种整体的本原性的概念而不是结构性的物质概念,这又是其另一特点。

脏象学说贯穿在中医学的解剖、生理、病理、诊断、治疗、方剂、药物、预防等各个方面,在中医学理论体系中,处于十分重要的地位。

中国古代哲学气一元论学说是随着社会的发展而不断地完善、丰富和发展的。及至近代,鸦片战争之后,随着西学东进,中国哲学气范畴的发展表现出与古代不同的特色,气范畴被赋予了近现代科学的说明与规定,视气为光、电、质点、原子、量子、场等,现代理论物理学界更趋向以“场”释气。因此气由抽象的物质概念,越来越趋向于某种特定的具体存在,其抽象性、普遍性的程度越来越低。其所包含着的抽象性与具体性、普遍性与个别性的内在矛盾更加明显。这种变化反映在中医学中,气范畴的哲学功能不断地淡化,并倾向于被阴阳五行学说取而代之。

[鹿苑健康] 中医基础(8) 3.1 五脏-心肺脾

(二)气的医学含义

第一节 五脏

中医学以气一元论为其宇宙观和方法论,因此,中医学理论体系也必然体现出中国古代哲学气范畴的特点。中医学在阐述生命运动的规律时,往往是抽象的哲学概念和具体的科学概念并用,注重整体生理功能的研究而忽视人体内部结构的探讨,具有鲜明的整体性和模糊性。

心、肺、脾、肝、肾称为五脏,加上心包络又称六脏。但习惯上把心包络附属于心,称五脏即概括了心包络。五脏具有化生和贮藏精气的共同生理功能,同时又各有专司,且与躯体官窍有着特殊的联系,形成了以五脏为中心的特殊系统。其中,心的生理功能起着主宰作用。

中医学的气具有抽象的哲学范畴和具体的科学概念双重意义。在中医学气一元论中,气作为哲学范畴的含义已如上述。作为医学科学中具体的科学的物质概 念,在中医学理论体系,就生命物质系统——气、血、精、津、液而言,气是构成人体和维持人体生命活动的,活力很强、运动不息、极其细微的物质,是生命物质与生理机能的统一。在生命物质系统的各种具体的物质概念中,气是最大的概念。

一、心(附:心包络)

二、气一元论的基本内容

心位于胸腔偏左,膈膜之上,肺之下,圆而下尖,形如莲蕊,外有心包卫护。心与小肠、脉、面、舌等构成心系统。心,在五行属火,为阳中之阳脏,主血脉,藏神志,为五脏六腑之大主、生命之主宰。心与四时之夏相通应。

气一元论作为中国传统文化的自然观体系,其蕴含的内容极其丰富。在此,仅就其中与中医学关系密切者简介如下。

(一)心的解剖形态

(一)气是构成万物的本原

1.心的解剖位置:关于心的解剖部位,在《内经》《难经》《医贯》等中医文献中已有较为明确的记载,心位于胸腔偏左,居肺下膈上,“心居肺管之下,膈膜之上,附着脊之第五椎’’(《类经图翼·经络》)。心是隐藏在脊柱之前,胸骨之后的一个重要的脏器。心尖搏动在左乳之下。

寰宇茫茫,生物吐纳,有一种有形无形而存在的东西,中国古代哲学称之为气。在中国传统哲学中,宇宙又称天地、天下、太虚、寰宇、乾坤、宇空等等。气通常是指一种极细微的物质,是构成世界万物的本原。古代唯物主义哲学家认为“气”是世界的物质本原。东汉·王充谓“天地合气,万物自生”(《论衡·自 然》)。北宋·张载认为“太虚不能无气,气不能不聚而为万物”(《正蒙·太和》)。气是一种肉眼难以相及的至精至微的物质。气和物是统一的,故曰:“善言 气者,必彰于物”(《素问·气交变大论》)。气是世界的本原,是构成宇宙的元初物质,是构成天地万物的最基本元素。“太虚寥廓,肇基化元,万物资始,五运终天,布气真灵,摁统坤元,九星悬朗,七曜周旋,曰阴曰阳,日柔曰刚,幽显既位,寒暑弛张,生生化化,品物咸章”(《素问·天元纪大论》引《太始天元册》语)。《内经》称宇宙为太虚,在广阔无垠的宇宙虚空中,充满着无穷无尽具有生化能力的元气。元气(即具有本原意义之气)敷布宇空,统摄大地,天道以资始,地道以资生。一切有形之体皆赖元气生化而生成。元气是宇宙的始基,是世界万物的渊源和归宿。气是构成宇宙的本始物质,气本为一,分为阴阳,气是阴阳二气的矛盾统一体。“清阳为天,浊阴为地,地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气”(《素问·阴阳应象大论》)。“天气”是自然界的清阳之气,“地气”是自然界的浊阴之气。阴气浊重,降而凝聚成为有形的物体,构成了五彩缤纷的大地;阳气清轻,升而化散为无形的太虚,形成了苍莽的天宇。天地阴阳之气上升下降,彼此交感而形成天地间的万事万物。“本乎天者,天之气也。本乎地者,地之气也。天地合气,六节分而万物化生矣”(《素问·至真要大论》)。总之,气是物质性的实体,是构成自然万物的最基本元素。

2.心的形态结构:心脏呈尖圆形,色红,中有孔窍,外有心包络围护,心居其中。中医学对人体心脏的重量、颜色、结构,以及心腔的血容量等均有一定的认识,只是较为粗略而已。“心象尖圆形,如莲蕊……外有赤黄裹脂,一是为心包络”(《类经图翼·经络》)。

人类是整个世界的特殊组成部分,是自然的产物。人与自然有着密切的关系。在中国哲学史上,周、秦以前称“天”或“天地”为自然,从《淮南子》始方有 宇宙的观念,“往来古今谓之宙,四方上下谓之宇”(《淮南子·齐俗训》)。宇宙便是物质世界,便是自然界,宇宙观即世界观。天人关系问题是中国古代哲学特别是《内经》时代哲学领域激烈争论的重大问题之一。中医学从天地大宇宙、人身小宇宙的天人统一性出发,用气范畴论述了天地自然和生命的运动变化规律。

脏象学说中的心,在中医文献中有血肉之心和神明之心之别。血肉之心,即指实质性的心脏;神明之心是指脑接受和反映外界事物,进行意识、思维、情志等精神活动的功能。中医学把精神意识思维活动归属于心,故有神明之心的说法。正如李梃所说:“有血肉之心,形如未开莲花,居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物,虚灵不昧是也”(《医学入门·脏腑》)。

中医学从气是宇宙的本原,是构成天地万物的要素这一基本观点出发,认为气也是生命的本原,是构成生命的基本物质。故曰:“人生于地,悬命于天,天地 合气,命之曰人”(《素问·宝命全形论》),“气者,人之根本也”(《难经·八难》),“人类伊始,气化之也。两间(指天地间——作者注)既有人类,先由 气化,继而形化,父精母血,子孳孙生”(《景景室医稿杂存》)。人体是一个不断发生着升降出入的气化作用的机体。人的生长壮老已,健康与疾病,皆本于气,故曰:“人之生死",全赖乎气。气聚则生,气壮则康,气衰则弱,气散则死”(《医权初编》)。

(二)心的生理功能

气是絪緼运动,至精至微的物质,是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。这种“气”相对于天地之气而言,是人体之气,故又称“人气”。人类只要 认识人气的运动变化规律,就能够认识生命的运动规律,故曰:“通于人气之变化者,人事也”(《素问‘气交变大论》)。血、精、津液等亦为生命的基本物质,但它们皆由气所化生,故称气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。

1.心主血脉:心主血脉,指心有主管血脉和推动血液循行于脉中的作用,包括主血和主脉两个方面。血就是血液。脉,即是脉管,又称经脉,为血之府,是 血液运行的通道。心脏和脉管相连,形成一个密闭的系统,成为血液循环的枢纽。心脏不停地搏动,推动血液在全身脉管中循环无端,周流不息,成为血液循环的动力。所以说:“人心动,则血行于诸经,……是心主血也”(《医学入门·脏腑》)。由此可见,心脏、脉和血液所构成的这个相对独立系统的生理功能,·都属于心所主,都有赖于心脏的正常搏动。

“人之有生,一气而已……气以成性,而内焉则为人之心,外焉则为人之体。体者气之充,而心者气之灵”(吴廷翰《古斋漫录》)。人的形体和人的思想精 神都是气的产物。中医学在古代哲学气论的基础上从生命科学的角度,认为“人之生死由乎气”,“惟气以成形,气聚则形存,气散则形亡”(《医门法律》),即人的形体是由气构成的,而人的精神意识思维活动也是由物质机体产生的一种气的活动,故曰:“形者生之舍也,气者生之元也,神者生之制也。形以气充,气耗形病,神依气位,气纳神存”(《素问病机气宜保命集》)。“人有五脏化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐”(《素问·天元纪大论》),“气者,精神之根蒂也”(《脾胃论》)。

心脏有规律的跳动,与心脏相通的脉管亦随之产生有规律的搏动,称之为“脉搏”。中医通过触摸脉搏的跳动,来了解全身气血的盛衰,作为诊断疾病的依据 之一,称之为“脉诊”。在正常生理情况下,心脏的功能正常,气血运行通畅,全身的机能正常,则脉搏节律调匀,和缓有力。否则,脉搏便会出现异常改变。

总之,气是连续性的一般物质存在,充塞于整个宇宙,是构成世界的本原,是世界统一性的物质基础。气是构成万物最基本的物质要素,万物是气可以感知的有形存在形式。气规定万物的本质,气的内涵揭示了气的物质性和普遍性、无限性和永恒性。

心要完成主血脉的生理功能,必须具备两个条件:其一,心之形质无损与心之阳气充沛。心气与心血、。心阳与心阴既对立又统一,构成了心脏自身的矛盾运动,以维持心脏的正常生理功能。心脏的正常搏动,主要依赖于心之阳气作用。心阳气充沛,才能维持正常的心力、心率和心律,血液才能在脉内正常地运行。其二,血液的正常运行,也有赖于血液本身的充盈和脉道的滑利通畅。所以,心阳气充沛,血液充盈和脉道通利,是血液运行的最基本的前提条件。其中任何一个因素异常,都可改变血液循行状态。

(二)运动是气的根本属性

心主血脉的生理作用有二:一是行血以输送营养物质。心气推动血液在脉内循环运行,血液运载着营养物质以供养全身,使五脏六腑、四肢百骸、肌肉皮毛,整个身体都获得充分的营养,藉以维持其正常的功能活动。二是生血,使血液不断地得到补充。胃肠消化吸收的水谷精微,通过脾主运化、升清散精的作用,上输给心肺,在肺部吐故纳新之后,贯注心脉变化而赤成为血液,故有“心生血”(《素问·阴阳应象大论》),“血生于心”(《质疑录》)之说。

天地之气动而不息,运动是气的根本属性,气是具有动态功能的客观实体,气始终处于运动变化之中,或动静、聚散,或絪緼;清浊,或升降、屈伸,以运动变化作为自己存在的条件或形式。天地运动一气,毂万物而生。《内经》称气的运动为“变”、“化”,“物生谓之化,物极谓之变”(《素问·天元纪大论》)。 “物之生,从乎化;物之极,由乎变。变化之相薄,成败之所由也”(《素问·六微旨大论》)。自然界一切事物的变化,不论是动植物的生育繁衍,还是无生命物体的生化聚散,天地万物的生成、发展和变更、凋亡,无不根源于气的运动。“气有胜复,胜复之作,有德有化,有用有变”(《素问·六微旨大论》)。气有胜复作用,即气本身具有克制与反克制的能力。气这种胜与复、克制与反克制的作用,是气自身运动的根源。气分阴阳,阴阳相错,而变由生。阴阳相错,又称阴阳交错、阴阳交感,即阴阳的相互作用。阴阳相错是气运动变化的根本原因。换言之,阴阳的对立统一是气运动变化的根源和宇宙总规律,故曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始”(《素问·阴阳应象大论》)。气的阴阳对立统一运动,表现为天地上下、升降、出入、动静、聚散、清浊的相互交感,这是气运动的具体表现形式。《内经》以“升降出入”四字概之,故曰:“气之升降,天地之更用也。……升已而降,降者谓天,降已而升,升者谓地,天气下降,气流于地,地气上升,气腾于天。高下相召,升降相因,而变作矣”,“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生、长、壮、老、已;非升降,则无以生、长、化、收、藏”(《素问·六微旨大论》)。

心脏功能正常,则心脏搏动如常,脉象和缓有力,节律调匀,面色红润光泽。若心脏发生病变,则会通过心脏搏动、脉搏、面色等方面反映出来。如心气不 足,血液亏虚,脉道不利,则血液不畅,或血脉空虚,而见面色无华,脉象细弱无力等,甚则发生气血瘀滞,血脉受阻,而见面色灰暗,唇舌青紫,心前区憋闷和刺痛,脉象结、代、促、涩等。

气是构成宇宙的物质基础,气聚而成形,散而为气。形和气是物质存在的基本形式,而形和气的相互转化则是物质运动的基本形式。物之生由乎化,化为气之化,即气化。形气之间的相互转化就是气化作用的具体表现。气生形,形归气,气聚则形生,气散则形亡。形之存亡由乎气之聚散。气充塞于太虚之中,·一切有形之物的生成和变化乃至消亡,无不由于气的气化作用。所谓“气始而生化,……气终而象变”(《素问·五常政大论》)。《内经》不仅在气化理论的基础上提出了气和形相互转化的思想,而且用阴阳学说阐明形气转化的根源。“阳化气,阴成形’’(《素问·阴阳应象大论》)。阳动而散则化气,阴静而凝则成形。阴阳动静的相互作用,是气化成形和形散为气两种方向相反的运动过程的根本原因。气至大无外,至细无内。大者,有形之物与太虚之气之间;小者,每一有形之物内部都存在着形化为气和气化为形的气化作用。中医学的形气转化理论对中国古代哲学史产生了深远的影响。

2.心主神志:心主神志,即是心主神明,又称心藏神。

总之,气是阴阳矛盾统一体。阴阳为固有的两种对立要素,而不是两个不同的组成部分,即“阴阳有定性而无定质’’(《张子正蒙注·卷一》)。阴阳矛盾 对立形成了气的永恒的有规律的运动变化。动静统一是气的运动性质。气化运动是动与静的统一,聚散统一则是气的存在形式。散而归于太虚,是气的无形本体;聚而为庶物之生,是气的有形作用。聚暂而散久,聚散在质和量上均统一于气,聚散统一揭示了宇宙万物气的统一性。阴阳统一揭示了气的内在性质,动静统一描述了气的存在状况,而聚散统一则规定着气的存在形式。

(1)神的含义:在中医学中,神的含义主要有三:其一,指自然界物质运动变化的功能和规律。所谓“阴阳不测谓之神”(《素问·天元纪大论》)。其二,指人体生命活动的总称。一般称之为广义的神。整个人体生命活动的外在表现,如整个人体的形象以及面色、眼神、言语、应答、肢体活动姿态等,无不包含于神的范围。换言之,凡是机体表现于外的“形征”,都是机体生命活动的外在反映。其三,是指人们的精神、意识、思维活动。即心所主之神志,一般称之为狭义的神。

(三)气是万物之间的中介

(2)神的生成:神是人体形体的机能或功用。由精气构成的形体是人身的根本。“生之来谓之精,两精相搏谓之神”(《灵枢·本神》)。神随着个体的发 生、发育、成长、消亡而发生、发展和消亡。神由先天之精气所化生,当胚胎形成之际,生命之神也就产生了。出生之后,在个体发育过程中,神还必须依赖于后天水谷精气的充养。所以说:“神者,水谷之精气也”(《灵枢·平人绝谷》)。

气贯通于天地万物之中,具有可人性、渗透性和感应性。未聚之气稀微而无形体,可以和一切有形无形之气相互作用和相互转化,能够衍生和接纳有形之物,成为天地万物之间的中介,把天地万物联系成为一个有机整体。

神并不是超物质的东西,它的产生是有物质基础的。精气是产生神的物质基础。形具而神生,形者神之体,神者形之用。形存则神存,形谢则神灭。总’之,神是物质自然界的产物,是天地间的一种自然现象。

感应,即交感相应之谓。有感必应,相互影响,相互作用。气有阴阳是两,两存在于一之中。气是阴阳的对立统一体,阴阳对立的双方共同组成气的统一体,它们是一切运动变化的根源。气之阴阳两端相互感应而产生了事物之间的普遍联系。有差异就有统一,有异同就有感应。“以万物本一,故一能合异,以其能合异,故谓之感。……阴阳也,二端故有感,本一故能合。天地生万物,所受虽不同,皆无须臾之不感”(《正蒙·乾称》)。相互感应和普遍联系是宇宙万物的普遍规律。“感之道不一,或以同而感”,“或以异相应”,“或以相悦而感,或以相畏而感”,“又如磁石引针,相应而感也”,“感如影响,无复先后,有动必藏,咸感而应,故曰咸速也”(《横渠易说·下经·咸》)。阴阳二气的相互感应产生了天地万物之间的普遍联系,使物质世界不断地运动变化。这种阴阳二气相互感应的思想具有朴素的辩证法因素,把人与自然、社会视为一个具有普遍联系的有机整体。中医学基于气的相互感应思想,认为自然界和人类,自然界的各种事物和现象,人体的五脏六腑与生理功能,以及生命物质与精神活动之间,虽然千差万别,但不是彼此孤立毫无联系的,,而是相互影响、相互作用、密切联系的,在差异中具有统一性,遵循共同的规律,是一个统一的有机整体。故曰:“人与天地相参”(《灵枢·经水》)。“天地之大纪,人神之通应也”({素问·至真要大论》)。

(3)心主神志的生理作用:心藏神,为人体生命活动的中心。其生理作用有二:其一,主思维、意识、精神。在正常情况下,神明之心接受和反映客观外界 事物,进行精神、意识、思维活动。这种作用称之为“任物”。任,是接受、担任、负载之意,即是心具有接受和处理外来信息的作用。有了这种“任物”的作用, 才会产生精神和思维活动,对外界事物作出判断。其二,主宰生命活动。“心为身之主宰,万事之根本”(《饮膳正要·序》)。神明之心为人体生命活动的主宰。

三、气一元论在中医学中的应用

五脏六腑必须在心的统一指挥下,才能进行统一协调的正常的生命活动。心为君主而脏腑百骸皆听命于心。心藏神而为神明之用。“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”(《灵枢·邪客》)。

中医学将气一元论理论应用到医学方面,认为人是天地自然的产物,人体也是由气构成的,人体是一个不断发生着形气转化的升降出入气化作用的运动着的有机体,并以此阐述了人体内部气化运动的规律,精辟地论述了生命运动的基本规律,回答了生命科学的基本问题。如果说,中医学理论是建立在气一元论之上的,并不为过。

(4)心主神志与五脏藏神的关系:中医学从整体观念出发,认为人体的一切精神意识思维活动,都是脏腑生理功能的反映。故把神分成五个方面,并分属于 五脏,即“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”(《素问·宣明五气论》)。人的精神意识思维活动,虽五脏各有所属,但主要还是归属于心主神志的生理功能。故曰:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼赅意志”(《类经·疾病类》)。

(一)说明脏腑的生理功能

心主神志与主血脉的关系:气、血、津液、精等是人体脏腑功能活动的物质基础。神志是心脏生理功能之一,心脏运送血液以营养全身,也包括为自身提供生命活动必要的物质,所以就这个意义讲,又说血液是神志活动的物质基础。故曰“血气者,人之神”(《素问·八正神明论》,“血者,神气也”(《灵枢·营卫生会》)。因此,心主血脉的功能异常,亦必然出现神志的改变。

新陈代谢是生命的基本特征。人之生死由乎气,气是维持生命活动的物质基础。这种生命的物质——气,经常处于不断自我更新和自我复制的新陈代谢过程 中。气的这种运动变化及其伴随发生的能量转化过程称之为“气化”。“味归形,形归气,气归精,精归化,精食气,形食味,化生精,气生形……精化为气” (《素问·阴阳应象大论》),就是对气化过程的概括。气化为形、形化为气的形气转化过程,包括了气、精、血、津、液等物质的生成、转化、利用和排泄过程。

(5)心主神志与脑为元神之府的关系:脑为髓海,髓由精生,精源于五脏六腑之气血。

“天食人以五气,地食人以五味”(《素问·六节脏象论》),是说人体必须不断地从周围环境摄取生命活动所必需的物质。否则,生命就无法维持。故曰:“平人不食饮七日而死者,水谷精气津液皆尽故也”(《灵枢·平人绝谷》)。人体的脏腑经络,周身组织,都在不同的角度、范围和深度上参与了这类气化运动,并从中获取了所需要的营养物质和能量,而排出无用或有害的代谢产物。人体的气化运动是永恒的,存在于生命过程的始终,没有气化就没有生命。由此可见,气化运动是生命的基本特征,其本质就是机体内部阴阳消长转化的矛盾运动。

所以,脑的功能与五脏相关。人之灵机记性、思维语言、视、听、嗅等均为脑所主,故称脑为元神之府,脑为人体生命活动的中枢。神明之心实质就是脑。心主血,上供于脑。故心脑相系,常心脑并称,心脑同治。

升降出入是人体气化运动的基本形式。人体内气的运动称之为“气机”。而气化运动的升降出入是通过脏腑的功能活动来实现的,故又有脏腑气机升降之说。

人的精神、意识和思维活动,属于大脑的生理功能,是大脑对外界事物的反映。这在中医文献中早已有明确的论述。但脏象学说,则将人的精神、意识和思维活动不仅归属于五脏而且主要归属于心的生理功能。所以,心主神志的实质是指大脑通过感觉器官,接受、反映客观外界事物,进行意识、思维情志等活动。因为脏象学说中脏腑的概念虽然包含着若干解剖学成分,但从主要方面看,却是一个标示各种功能联系的符号系统,是人体的整体功能模型。中医学将思维活动归之于心,是依据心血充盈与否与精神健旺程度有密切关系而提出来的。心是中国古代哲学心性论的重要范畴。“心之官则思”(《孟子·告子上》),古人以心为思维器官,故后沿用为脑的代称。心这个器官是用来思考的。心之为心,只有在人之“思”的实际活动中才有意义。血肉之心是指心之本体,神明之心则是从心之本体所产生的主体意识,实为大脑的功能。因此,中医学心的概念反映了中国传统文化中心性哲学的鲜明特色。中医学的心神论长期以来一直在指导着中医的临床实践,具有重要的科学和实践价值。

人体通过脏腑气机的升降出入运动,把摄人体内的空气和水谷转化为气、血、津、液、精等,完成“味归形,形归气;气归精,精归化;精食气,形食味;化生精,气生形”的物质和能量的代谢过程。这种气(元气)、精(水谷精微)、味(营养物质)、形(形体结构)相互作用的关系,说明了人体的正常生理活动是建筑在物质(气)运动转换的基础之上的。脏腑气化功能升降正常,出入有序,方能维持“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常生理活动,使机体与外界环境不断地新陈代谢,保证了生命活动的物质基础——气的不断自我更新。

神在人体生命活动中的重要性:“得神者昌,失神者亡”(《素问·移精变气论》)。心主神志的生理功能正常,则精神振奋,神志清晰,思维敏捷,对外界 信息的反应灵敏和正常。如果心主神志的生理功能异常,不仅可以出现精神意识思维活动的异常,如失眠、多梦、神志不宁,甚至谵狂,或反应迟纯、精神萎靡,甚则昏迷、不省人事等,而且还可以影响其他脏腑的功能活动,甚至危及整个生命。所以说“主明则下安……主不明则十二官危”(《素问·灵兰秘典论》),“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢·口问》)。清心静神可以祛病延年,防止早衰。

气在于人,和则为正气,不和则为邪气。故气的生理,贵在乎“和”。“气和而生,津液相成,神乃自生”(《素问·六节脏象论》)。元气充盛,则能宣发 周身,推动气血之运行,主宰人体脏腑各种功能活动,使精气血津液生化不息。脏腑经络之气机旺盛,从而维持机体内部各器官、系统间活动的相对平衡以及机体与周围环境的动态平衡。由此可见,人体的生理功能根源于气,故曰:“人之有生,全赖此气”(《类经·摄生类》)。

(三)心的生理特性

(二)说明人体的病理变化

1.心为阳脏而主阳气:心为阳中之太阳,以阳气为用。心的阳气能推动血液循环,维持人的生命活动,使之生机不息,故喻之为人身之“日”。“盖人与天 地相合,天有日,人亦有日,君父之阳,日也”(《医学实在易》)。心脏阳热之气,不仅维持了心本身的生理功能,而且对全身又有温养作用。“心为火脏,烛照万物”(《血证论·脏腑病机论》),故凡脾胃之腐熟运化,肾阳之温煦蒸腾,以及全身的水液代谢、汗液的调节等等,心阳皆起着重要作用。

五脏六腑皆赖气为之用。气贵于和,又喜宣通。故曰:“气血以流,腠理以密”(《素问·生气通天论》),“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不 休”(《灵枢·脉度》),“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”(《金匮钩玄·卷一·六郁》)。凡疾病之表里虚实,顺逆缓急,无不因气所致,所谓 “百病生于气也”({素问·举痛论》)。故“凡病之为虚为实,为寒为热,至其病变,莫可名状,欲求其本,则止一气足以尽之。盖气有不调之处,即病本所在之 处也”(《景岳全书·诸气》)。因此,一切疾病的发生发展都与气的生成和运行失常有关。

2.心气与夏气相通应:心应夏气,“通”即相互通应之意。人与自然是一个统一整体,自然界的四时阴阳消长变化,与人体五脏功能活动系统是通应联系着 的。心与夏季、南方、热、火、苦味、赤色等有着内在联系。心为阳脏而主阳气。天人相应,自然界中在夏季以火热为主,在人体则与阳中之太阳的心相通应,了解心的这一生理特性,有助理解心的生理病理,特别是病理与季节气候的关系。心通于夏气,是说心阳在夏季最为旺盛,功能最强。

(三)指导诊断和治疗

[附]心包络

1.诊断方面:中医诊断学中,四诊无一不与气密切相关。“有诸内者形诸外”(《丹溪心法》),审察五脏之病形,可知真气之虚实。因此,正气的盛衰可 以从面色、形态、声音、神志、脉象等方面表现出来。其中以神志和脉象尤为重要。神气的存亡是生命活动的标志,神以精气为物质基础,是脏腑气血盛衰的外露征象。故曰:“神者,正气也”(《四诊抉微》)。“神气者,元气也。元气完固,则精神昌盛无待言也。若元气微虚,则神气微去;元气大虚,则神气全去,神去则机息矣”(《景岳全书·传忠录·虚实篇》)。故望气色又可知内脏之盛衰、气血之虚实、邪气之浅深。

(一)形态部位

“寸口者,脉之大会”(《难经·一难》),“脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉……气归于权衡。权衡以平,气口成寸,以决死生”(《素问·经脉别论》)。故气之盛衰可从寸口脉上反映出来。人之元气为脉之根本,故曰:“脉有根本,人有元气,故知不死”(《难经·十四难》)。中医在诊断中,审查“胃气”如何,是决定疾病顺逆、生死的关键。有胃气则生,无胃气则死。

心包络,简称心包,是心脏外面的包膜,为心脏的外围组织,其上附有脉络,是通行气血的经络,合称心包络。

2.治疗方面:中医学认为,疾病的发生取决于邪气和正气双方的矛盾斗争,正气在发病上居主导地位。故曰:“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气 必虚”。因此,治疗的基则不外乎扶正和祛邪。祛邪为了扶正,扶正即所以祛邪。“气者,人之根本也”(《难经·》)。治疗的目的旨在疏其血气,令其和平。气。得其和为正气,失其和为邪气。治气贵在于“调”,这里的“调”,是调和之意,不仅仅是用理气药来调畅气机,而是指通过各种治疗方法来调整脏腑的阴阳失调,使机体重新建立阴阳气血升降出人的动态平衡,即“谨察阴阳之所在而调之,以平为期”。可见气一元论对治疗疾病具有重要的指导意义。

(二)生理功能

(四)判断疾病的预后

由于心包络是心的外围组织,故有保护心脏,代心受邪的作用。脏象学说认为,心为君主之官,邪不能犯,所以外邪侵袭于心时,首先侵犯心包络,故曰“诸 邪之在于心者,皆在于心之包络”(《灵枢·邪客》)。其临床表现,主要是心藏神的功能异常,如在外感热病中,因温热之邪内陷,出现高热神昏、谵语妄言等心神受扰的病态,称之为“热人心包”。由痰浊引起的神志异常,表现为神昏模糊、意识障碍等心神昏乱的病态,称之为“痰浊蒙蔽心包”。实际上,心包受邪所出现的病变与心是一致的,故在辨证和治疗上也大体相同。

应用气一元论,从形气关系来判断疾病的轻重顺逆和预后,是中医诊断学中的重要内容。形以寓气,气以充形,“形气相得,谓之可治”,“形气相失,谓之 难治”(《素问·玉机真脏论》)。若“形盛脉细,少气不足以息者危。形瘦脉大,胸中多气者死。……形肉已脱,九候虽调,犹死”(《素问·三部九候论》)。 所以,元气是疾病顺逆的根本。

二、肺

中医学根据“形神合一”的观点,强调望神色以决死生。“血气者,人之神”(《素问·八正冲明论》),“夫色之变化,以应四时之脉……以合于神明也”,“治之要极,无失色脉”(《素问·移精变气论》)。“见其色而不得其脉,反得其相胜之脉,则死矣;得其相生之脉,则病已矣”(《灵枢·邪气脏腑病形》)。得神者昌,失神者亡。

肺,位居胸中,左右各一,呈分叶状,质疏松。与心同居膈上,上连气管,通窍于鼻,与自然界之大气直接相通。与大肠、皮、毛、鼻等构成肺系统。在五行属金,为阳中之阴脏。主气司呼吸,助心行血,通调水道。在五脏六腑中,位居最高,为五脏之长。肺与四时之秋相应。

脉气主要是胃气,是判断预后的主要依据。“度事上下,脉事因格,是以形弱气虚死;形气有余,脉气不足死;脉气有余,形气不足生”(《素问·方盛衰论》)。说明了脉有胃气的。

(一)肺的解剖形态

[鹿苑健康] 中医基础(4) 阴阳学说

1.肺的解剖位置:肺位于胸腔,左右各一,在膈膜之上,上连气道,喉为门户,覆盖着其他脏腑,是五脏六腑中位置最高者,故称“华盖”,为五脏之长。

第二节 阴阳学说

2.肺的形态结构:肺脏为白色分叶质地疏松含气的器官。其“虚如蜂窠”,浮”,“熟而复沉”。故称为清虚之脏。

阴阳学说是在气一元论的基础上建立起来的中国古代的朴素的对立统一理论,属于中国古代唯物论和辩证法范畴,体现出中华民族辩证思维的特殊精神。其哲理玄奥,反映着宇宙的图式。其影响且远且大,成为人们行为义理的准则。如当今博得世界赞叹的《孙子兵法》是中国古代兵家理论和实战经验的总结,其将阴阳义理在军事行为中运用至极,已达到出神人化的境界。

(二)肺的生理功能

阴阳学说认为:世界是物质性的整体,宇宙间一切事物不仅其内部存在着阴阳的对立统一,而且其发生、发展和变化都是阴阳二气对立统一的结果。

1.肺主气:肺主气是肺主呼吸之气和肺主一身之气的总称。“肺藏魄,属金,总摄一身之气”(《周氏医学丛书·脏腑标本药式》)。人身之气均为肺所 主,所以说:“诸气者,皆属于肺”(《素问·五脏生成论》),“肺主一身之气”(《医门法律·明胸中大气之法》)。肺主气,包括主呼吸之气和主一身之气两 个方面。

中医学把阴阳学说应用于医学,形成了中医学的阴阳学说,促进了中医学理论体系的形成和发展,中医学的阴阳学说是中医学理论体系的基础之一和重要组成部分,是理解和掌握中医学理论体系的一把钥匙。“明于阴阳,如惑之解,如醉之醒”(《灵枢·病传》),“设能明彻阴阳,则医理虽玄,思过半矣”(《景岳全书·传忠录·阴阳篇》)。

(1)肺主呼吸之气:肺主呼吸之气是指肺通过呼吸运动,吸入自然界的清气,呼出体内的浊气,实现体内外气体交换的功能。“肺……一呼一吸,与天气相通”(《医原》)。肺为呼吸器官,具有呼吸功能。“天气至清,全凭呼吸为吐纳,其呼吸之枢则以肺为主”肺为体内外气体交换的场所。肺吸入自然界的清气,呼出体内的浊气,实现了体内外气体的交换。通过不断地呼浊吸清,吐故纳新,促进气的生成,调节着气的升降出入运动,从而保证了人体新陈代谢的正常进行。所以说:“肺叶百莹,谓之华盖,以复诸脏。虚如蜂窝,下无透窍,吸之则满,呼之则虚,一呼一吸,消息自然。司清浊之运化,为人身之橐空格”(《医宗必读·改正内景脏腑图》)。橐箭,古代冶炼用以鼓风吹火的装备,犹今之风箱。橐,外面的箱子;箭,里面的送风管,以此来类比肺的呼吸运动。

中医学用阴阳学说阐明生命的起源和本质,人体的生理功能、病理变化,疾病的诊断和防治的根本规律,贯穿于中医的理、法、方、药,长期以来,一直有效地指导着实践。

总之,“肺为呼吸器官,一吸氧气纳入,一呼碳气吐出,肺予以换气转血,实司人身重要柳,能”(《中国医药汇海·论肺之功用》)。中医学认为,呼吸运 动不仅靠肺来完成,还有赖于肾的协作。肺为气之主,肾为气之肺主呼,肾主纳,一呼一纳,一出一入,才能完成呼吸运动。肺司呼吸的功能正常,则气道通畅,呼吸调匀。若病邪犯肺,影响其呼吸功能,则现胸咳嗽、喘促、呼吸不利等症状。

一、阴阳的基本概念

(2)肺主一身之气:肺主一身之气是指肺有主持、调节全身各脏腑之气的作用,即肺通过呼吸而参与气的生成和调节气机的作用。“人身之气,禀命于肺,肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行”(《医门法律·肺痈肺痿门》)。

(一)阴阳的含义

肺主一身之气的生理功能具体体现在两个方面:

1.阴阳的哲学含义:阴阳是中国古代哲学的基本范畴。气一物两体,分为阴阳。阴阳是气本身所具有的对立统一属性,含有对立统一的意思,所谓“阴阳 者,一分为二也”(《类经·阴阳类》)。阴和阳之间有着既对立又统一的辩证关系。阴阳的对立统一是宇宙的总规律:阴阳不仅贯穿于中国古代哲学,而且与天文、历算、医学\农学等具体学科相结合,—并成为各门具体学科的理论基础,促进了各门具体学科的发展。阴阳的对立、互根、消长和转化构成了阴阳的矛盾运动,成为阴阳学说的基本内容。

①气的生成方面:肺参与一身之气的生成,特别是宗气的生成。人体通过呼吸运动,把自然界的清气吸人于肺,又通过胃肠的消化吸收功能,把饮食物变成水谷精气,由脾气升清,上输于肺。自然界的清气和水谷精气在肺内结合,积聚于胸中的上气海(上气海,指膻中,位于胸中两乳之间,为宗气汇聚发源之处),便称之为宗气。宗气上出喉咙,以促进肺的呼吸运动;贯通心脉,以行血气而布散全身,以温养各脏腑组织和维持它们的正常功能活动,在生命活动中占有重要地位,故起到主一身之气的作用。因此,肺呼吸功能健全与否,不仅影响宗气的生成,而且也影响着全身之气的生成。

阴阳与矛盾的区别:阴阳虽然含有对立统一的意思,但是它与唯物辩证法的矛盾范畴有着根本的区别。这种区别表现为:

②对全身气机的调节方面:所谓气机,泛指气的运动,升降出入为其基本形式。肺的呼吸运动,是气的升降出入运动的具体体现。肺有节律的一呼一吸,对全身之气的升降出入运动起着重要的调节作用。故曰:“肺为四脏之上盖,通行诸脏之精气,气则为阳,流行脏腑,宣发腠理,而气者皆肺之所主’’(《太平圣惠方·卷第六》,“肺为相傅之宫,治节出焉。统辑之气,无经不达,无脏不转,是乃肺之充,而肺乃气之主也”(《辨证奇闻·痹证门》)。

(1)阴阳范畴的局限性:唯物辩证法认为,一切事物内部所包含的对立都是矛盾。矛盾范畴,对于各对立面的性质,除了指出其对立统一外,不加任何其他 限定。对立统一是宇宙中最普遍的现象。因此,矛盾范畴适用于一切领域,是事物和现象最抽象最一般的概括。而阴阳范畴不仅具有对立统一的属性,而且又有另外一些特殊的规定,属于一类具体的矛盾。阴阳是标志事物一定的趋向和性态特征的关系范畴。所以,阴阳尽管包罗万象,具有普遍性,但在无限的宇宙中,阴阳毕竟是一种有限的具体的矛盾形式,其内涵和外延比矛盾范围小很多,其适用范围有;定的限度,仅能对宇宙的事物和现象作一定程度的说明和概括,更不能用以说明社会现象。另外对于唯物辩证法来说,具体矛盾的双方,如有主有从,何者为主,何者为从,则视具体情况而定。但阴阳学说认为,在相互依存的阴阳矛盾中,一般情况下阳为主导而阴为从属,即阳主阴从。在人体内部阴阳之中,强调以阳为本,阳气既固,阴必从之。“凡阴阳之要,阳密乃固……阳强不能密,阴气乃绝”,“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明”(《素问·生气通天论》)。阳气是生命的主导,若失常不固,人就折寿夭亡。因此,在治疗疾病时,主张、“血气俱要,而补气在补血之先;阴阳并需,而养阳在滋阴乏上”(《医宗必读·水火阴阳论》)。总之,阴阳学说对矛盾双方的性态作了具体限定,一方属阴,一方属阳,阳为主,阴为从。一般说来,这种主从关系是固定的,这也表现出阴阳学说的特殊性和局限性。

肺主一身之气的功能正常,则各脏腑之气旺盛。反之,肺主一身之气的功能失常,会影响宗气的生成和全身之气的升降出入运动,表现为少气不足以息、声低气怯、肢倦乏力等气虚之候。

(2)阴阳范畴的直观性:唯物辩证法的矛盾范畴是建立在高度科学抽象的基础之上的,是宇宙的根本规律。而阴阳范畴,由于当时的科学发展水平的限制,使阴阳范畴还不可能超出直观的观察的广度和深度,不可能具有严格科学的表现形式,往往有一定的推测的成分。

肺主一身之气与肺主呼吸之气的关系:肺主一身之气和呼吸之气,实际上都隶属于肺的呼吸功能。肺的呼吸调匀是气的生成和气机调畅的根本条件。如果肺的呼吸功能失常,势必影响宗气的生成和气的运动,那么肺主一身之气和呼吸之气的作用也就减弱了,甚则肺丧失了呼吸功能,清气不能人,浊气不能出,新陈代谢停止,人的生命活动也就终结了。所以说,肺主一身之气的作用,主要取决于肺的呼吸功能。但是,气的不足和升降出入运动异常,以及血液运行和津液的输布排泄异常,亦可影响肺的呼吸运动,而出现呼吸异常。肺朝百脉:肺朝百脉是指全身的血液都通过经脉而聚会于肺,通过肺的呼吸,进行体内外清浊之气的交换,然后将富含清气的血液输送至全身的作用,即肺协助心脏推动血液在脉管内运行的作用。全身的血液,都要通过经脉而流经于肺,通过肺的呼吸进行气体交换,然后再输布全身。“食气人胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛”(《素问·经脉别论》)。

2.阴阳的医学含义

肺朝百脉的生理作用为助心行血。肺主气,心主血,全身的血和脉,均统属于心。心脏的搏动,是血液运行的基本动力。血的运行,又依赖于气的推动,随着气的升降而运行到全身。肺主一身之气,贯通百脉,调节全身的气机,故能协助心脏主持血液循行。所以,血液的运行,亦有赖于肺气的敷布和调节。“人之一身,皆气血之所循行,气非血不和,血非气不运”(《医学真传·气血》)。肺助心行血的作用,说明了肺与心在生理病理上反映了气和血的密切关系。若肺气虚衰,不能助心行血,就会影响心主血脉的生理功能,而出现血行障碍,如胸闷心悸、唇舌青紫等症状。

阴阳范畴引入医学领域,成为中医学理论体系的基石,成为基本的医学概念。在中医学中,阴阳是自然界的根本规律,是标示事物内在本质属性和性态特征的范踌,既标示两种对立特定的属性,如明与暗、表与里、寒与热等等,又标示两种对立的特定的运动趋向或状态,如动与静、上与下、内与外、迟与数等等。

2.肺主行水:肺主行水,是指肺的宣发和肃降对体内水液输布、运行和排泄的疏通和调节作用。由于肺为华盖,其位最高,参与调节体内水液代谢,所以说“肺为水之上源,肺气行贝水行”(《血证论‘肿胀》)。

总之,事物和现象相互对立方面的阴阳属性,是相比较而言的,是由其性质、位置、趋势等方面所决定的。阴阳是抽象的属性概念而不是具体事物的实体概念,也是一对关系范畴,它表示各种物质特性之间的对立统一关系。所以说:“阴阳者,有名而无形”(《灵枢·阴阳系日月》)。

肺主行水的作用:人体内的水液代谢,是由肺、脾、肾,以及小肠、大肠、膀胱等脏腑共同完成的。肺主行水的生理功能,是通过肺气的宣发和肃降来实现 的。肺气宣发,一是使水液迅速向上向外输布,布散到全身,外达皮毛,“若雾露之溉”以充养、润泽、护卫各个组织器官。二是使经肺代谢后的水液,即被身体利用后的废水和剩余水分,通过呼吸、皮肤汗孔蒸发而排出体外。肺气肃降,使体内代谢后的水液不断地下行到肾,经肾和膀胱的气化作用,生成尿液而排出体外,保持小便的通利。这就是肺在调节水液代谢中的作用,也就是肺的通调水道的生理功能。如果肺气宣降失常,失去行水的职能,水道不调,则可出现水液输布和排泄障碍,如痰饮、水肿等。

(二)阴阳的普遍性、相对性和关联性

3.肺主治节:治节,即治理调节。肺主治节是指肺辅助心脏治理调节全身气、血、津液及脏腑生理功能的作用。心为君主之官,为五脏六腑之大主。肺为相 傅之官而主治节。“肺与心皆居膈上,位高近君,犹之宰辅”。心为君主,肺为辅相。人体各脏腑组织之所以依着一定的规律活动,有赖于肺协助心来治理和调节。

1.阴阳的普遍性:阴阳的对立统一是天地万物运动变化的总规律,“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始”(《素问,阴阳应象大 论》)。不论是空间还是时间,从宇宙间天地的回旋到万物的产生和消失.都是阴阳作用的结果。凡属相互关联的事物或现象,或同一事物的内部,都可以用阴阳来概括,分析其各自的属性,如天与地、动与静、水与火、出与入等。

故曰:“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”(《类经·脏象类》),因此称肺为“相傅之官”。

2.阴阳的相对性:具体事物的阴阳属性,并不是绝对的,而是相对的。也就是说,随著肘间的推移或所运用范围的不同,事物的性质或对立面改变了,则其阴阳属性也就要随之而改变。所以说“阴阳二字,固以对待而言,所指无定在”(《局方发挥》)。

肺主治节的作用:肺的治节作用,主要体现于四个方面。

阴阳这种相对性表现为:

⑴肺主呼吸:肺的呼吸运动有节律地一呼一吸,呼浊吸清,对保证呼吸的调匀有着极为重要的作用。

(1)相互转化性:在一定条件下,阴和阳之间可以发生相互转化,阴可以转化为阳,阳也可以转化为阴。如寒证和热证的转化,病变的寒热性质变了,其阴 阳属性也随之改变。在人体气化运动过程中,生命物质和生理功能之间,物质属阴,功能属阳。二者在生理条件下,是可以互相转化的,物质可以转化为功能,功能也可以转化为物质。如果没有这种物质和功能之间的相互转化,生命活动就不能正常进行。

(2)调节气机:肺主气,调节气的升降出入运动,使全身的气机调畅。所谓“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”(《类经·脏象类》)。

(2)无限可分性:阴阳的无限可分性即阴中有阳,阳中有阴,阴阳之中复有阴阳,不断地一分为二,以至无穷。如,昼为阳,夜为阴。而上午为阳中之阳,下午则为阳中之阴;前半夜为阴中之阴,后半夜则为阴中之阳。随着对立面的改变,阴阳之中又可以再分阴阳。

(3)助心行血:肺朝百脉,助心行血,辅助心脏,推动和调节全身血液的运行。“诸气者皆属于肺”,气行则血亦行。

自然界任何相互关联的事物都可以概括为阴和阳两类,任何一种事物内部又可分为阴和阳两个方面,而每一事物中的阴或阳的任何一方,还可以再分阴阳。事物这种相互对立又相互联系的现象,在自然界中是无穷无尽的。所以说:“阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大不可胜数,然其要一也”(《素问·阴阳离合论》)。这种阴阳属性的相对性,不但说明了事物或现象阴阳属性的规律性、复杂性,而且也说明了阴阳概括事物或现象的广泛性,即每一事物或现象都包含着阴阳,都是一分为二的。

(4)宣发肃降:肺的宣发和肃降,治理和调节津液的输布、运行和排泄。因此,肺主治节,实际上是对肺的主要生理功能的高度概括。

3.阴阳的关联性:阴阳的关联性指阴阳所分析的事物或现象,应是在同一范畴,同一层次,即相关的基础之上的。只有相互关联的一对事物,或一个事物的 两个方面,才能构成一对矛盾,才能用阴阳来说明,如天与地、昼与夜、寒与热等等。如果不具有这种相互关联性的事物,并不是统一体的对立双方,不能构成一对矛盾,就不能用阴.阳来说明。

4.肺主宣肃:宣谓宣发,即宣通和发散之意。“气通于肺脏,凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣”(《医学实在易》)。肃谓肃降,清肃下降之意。肺禀清虚 之体,性主于降,以清肃下降为顺。肺宜清而宣降,其体清虚,其用宣降。宣发与肃降为肺气机升降出入运动的具体表现形式。肺位居上,既宣且降又以下降为主,方为其常。肺气必须在清虚宣降的情况下能保持其主气、司呼吸、助心行血、通调水道等正常的生理功能。

(三)划分事物或现象阴阳属性的标准

(1)肺主宣发:肺主宣发是指肺气向上升宣和向外布散的功能。其气机运动表现为升与出。其生理作用,主要体现在三个方面:

“水火者,阴阳之征兆也”(《素问·阴阳应象大论》)。中医学以水火作为阴阳的征象,水为阴,火为附,反映了阴阳的基本特性。如水性寒而就下,火性 热而炎上。其运动状态,水比火相对的静,火较水相对的动,寒热、上下、动静,如此推演下去,即可以用来说明事物的阴阳属性。划分事物或现象阴阳属性的标准是:

其一,吸清呼浊。肺通过本身的气化作用,经肺的呼吸,吸人自然界的清气,呼出体内的浊气,司体内清浊的运化,排出肺和呼吸道的痰浊,以保持呼吸道的清洁,有利于肺之呼吸。故曰:“肺者生气之原……吸之则满,呼之则虚,……司清浊之运化”(《医宗必读·改正内景脏腑图》)。

凡属于运动的、外向的、上升的、温热的、明亮的、功能的……属于阳的范畴;静止的、内在的、下降的、寒凉的、晦暗的、物质的……属于阴的范畴。由此可见,阴阳的基本特性,是划分事物和现象阴阳属性的依据。

其二,输布津液精微。肺将脾所转输的津液和水谷精微,布散到全身,外达于皮毛,以温润、濡养五脏六腑、四肢百骸、肌腠皮毛。

(四)气与阴阳

其三,宣发卫气。肺借宣发卫气,调节腠理之开阖,并将代谢后的津液化为汗液,由汗孔排出体外。因此,肺气失于宣散,则可出现呼吸不利、胸闷、咳嗽,以及鼻塞、喷嚏和无汗等症状。

中医古代哲学气一元论认为,气是世界的本原物质,气一物两体,分为阴气和阳气。阴阳是气的固有属性。气的运动是阴阳的对立统一运动。中医学认为,气是构成人体和维持人体生命活动的物质基础。人体之气按阴阳特性可分为阴阳两类,把对人体具有温煦推动作用的气称之为阳气,把对人体具有营养滋润作用的气称为阴气。气的阴阳对立统一运动是生命运动的根本规律。

(2)肺主肃降:肺主肃降是指肺气清肃、下降的功能,其气机运动形式为降与入。其生理作用,主要体现在四个方面:

二、阴阳学说的基本内容

其一,吸人清气。肺通过呼吸运动吸人自然界的清气,肺之宣发以呼出体内浊气,肺之肃降以吸人自然界的清气,宜宣宜肃以完成吸清呼浊、吐故纳新的作用。

(一)阴阳对立

其二,输布津液精微。肺将吸入的清气和由脾转输于肺的津液和水谷精微向下布散于全身,以供脏腑组织生理功能之需要。

对立是指处于一个统一体的矛盾双方的互相排斥、互相斗争。阴阳对立是阴阳双方的互相排斥、互相斗争。阴阳学说认为:阴阳双方的对立是绝对的,如天与地、上与下、内与外、动与静、升与降、出与人、昼与夜、明与暗、寒与热、虚与实、散与聚等等。万事万物都是阴阳对立的统一。阴阳的对立统一是“阴阳者,一分为二也”的实质。

其三,通调水道。肺为水之上源,肺气肃降则能通调水道,使水液代谢产物下输膀胱。

对立是阴阳二者之间相反的一面,统一则是二者之间相成的一面。没有对立就没有统一,没有相反也就没有相成。阴阳两个方面的相互对立,主要表现于它们之间的相互制约、相互斗争。阴与阳相互制约和相互斗争的结果取得了统一,即取得了动态平衡。只有维持这种关系,事物才能正常发展变化,人体才能维持正常的生理状态;否则,事物的发展变化就会遭到破坏,人体就会发生疾病。

其四,清肃洁净。肺的形质是“虚如蜂窠”,清轻肃净而不容异物。肺气肃降,则能肃清肺和呼吸道内的异物,以保持呼吸道的洁净。因此,肺气失于肃降,则可现呼吸短促、喘促、咳痰等肺气上逆之候。

例如:在自然界中,春、夏、秋、冬四季有温、热、凉、寒气候的变化,夏季本来是阳热盛,但夏至以后阴气却渐次以生,用以制约火热的阳气;而冬季本来是阴寒盛,但冬至以后阳气却随之而复,用以制约严寒的阴。春夏之所以温热是因为春夏阳气上升抑制了秋冬的寒凉之气,秋冬之所以寒冷是因为秋冬阴气上升抑制了春夏的温热之气的缘故。这是自然界阴阳相互制约、相互斗争的结果。

肺气的宣发和肃降,是相反相成的矛盾运动。在生理情况下,相互依存和相互制约;在病理情况下,则又常常相互影响。所以,没有正常的宣发,就不能有很好的肃降;没有正常的肃降,也会影响正常的宣发。只有宣发和肃降正常,才能使气能出能人,气道畅通,呼吸调匀,保持人体内外气体之交换,才能使各个脏腑组织得到气、血、津液的营养灌溉,又免除水湿痰浊停留之患,才能使肺气不致耗散太过,从而始终保持清肃的正常状态。如果二者的功能失去协调,就会发生肺气失宣或肺失肃降的病变。前者以咳嗽为其特征,后者以喘促气逆为其特征。

在人体,生命现象的主要矛盾,是生命发展的动力,贯穿于生命过程的始终。用阴阳来表述这种矛盾,就生命物质的结构和功能而言,则生命物质为阴 (精),生命机能为阳(气)。其运动转化过程则是阳化气,阴成形。生命就是生命形体的气化运动。气化运动的本质就是阴精与阳气、化气与成形的矛盾运动,即阴阳的对立统一。阴阳在对立斗争中,取得了统一,维持着动态平衡状态,即所谓“阴平阳秘”,机体才能进行正常的生命活动。有斗争就要有胜负,如果阴阳的对立斗争激化,动态平衡被打破,出现阴阳胜负、阴阳失调,就会导致疾病的发生。

(三)肺的生理特性

总之,阴阳的对立是用阴阳说明事物或现象相互对立的两个方面及其相互制约的关系。

1.肺为华盖:盖,即伞。华盖,原指古代帝王的车盖。肺为华盖是指肺在体腔中位居最高,具有保护诸脏、抵御外邪的作用。肺位于胸腔,居五脏的最高位 置,有覆盖诸脏的作用,肺又主一身之表,为脏腑之外卫,故称肺为华盖。肺为华盖,说明肺位高居,犹如伞盖保护位居其下的脏腑。所谓“肺居五脏最高之部位,因其高,故曰盖。因其主气,为一身之纲领。恰如花开向荣,色泽流霞,轻清之体,华然光采,故曰华盖(吴克潜《大众医药:卫生门》)。肺为华盖是对肺在五脏中位居最高和保护脏腑、抵御外邪、统领一身之气作用的高度概括。

(二)阴阳互根

肺通过气管、喉、鼻直接与外界相通。因此,肺的生理功能最易受外界环境的影响。如自然界风、寒、暑、湿、燥、火“六淫”之邪侵袭人体,尤其是风寒邪 气,多首先入肺而导致肺卫失宣、肺窍不利等病变,由于肺与皮毛相合,所以病变初期多见发热恶寒、咳嗽;鼻塞等肺卫功能失调之候。

互根指相互对立的事物之间的相互依存、相互依赖,任何一方都不能脱离另一方而单独存在。阴阳互根,是阴阳之间的相互依存,互为根据和条件。阴阳双方均以对方的存在为自身存在的前提和条件。阴阳所代表的性质或状态,如天与地、上与下、动与静、寒与热、虚与实、散与聚等等,不仅互相排斥,而且互为存在的条件。阳根于阴,阴根于阳,无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。阳蕴含于阴之中,阴蕴含于阳之中。阴阳一分为二,又合二为一,对立又统一。故曰:“阴根于阳,阳根于阴”(《景岳全书·传忠录·阴阳篇》)。“阴阳互根……阴以吸阳……阳以煦阴……阳盛之处而一阴已生,阴盛之处而一阳已化”(《素灵微蕴》)。

2.肺为娇脏:肺为娇脏是指肺脏清虚娇嫩而易受邪侵的特性。娇是娇嫩之意。肺为清虚之体,且居高位,为诸脏之华盖,百脉之所朝,外合皮毛,开窍于 鼻,与天气直接相通:六淫外邪侵犯人体,不论是从口鼻而人,还是侵犯皮毛,皆易于犯肺而致病。他脏之寒热病变,亦常波及于肺,以其不耐寒热,易于受邪,“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿,最畏火、风。邪著则失其清肃之令,遂痹塞不通爽矣”(《临证指南医案·卷四》),故称娇脏,肺位最高,邪必先伤,肺叶娇嫩,不耐邪侵,肺为清虚之脏,不容邪气所干;故无论外感、内伤或其他脏腑病变,皆可累及于肺而为病。故曰:“肺为娇脏,所主皮毛,最易受邪”(《不居集》),“肺气一伤,百病蜂起,风则喘,寒则嗽,湿则痰,火则咳,以清虚之府,纤芥不容,难护易伤故也”(《理虚元鉴》)。

阴阳互根深刻地揭示了阴阳两个方面的不可分离性。中医学用阴阳互根的观点,阐述人体脏与腑、气与血、功能与物质等在生理病理上的关系。

3.肺气与秋气相应:肺为清虚之体。性喜清润,与秋季气候清肃、空气明润相通应.故肺气在秋季最旺盛,秋季也多见肺的病变:肺气旺于秋,肺与秋季, 西方、燥、金、白色、辛味等有内在的联系:如秋金之时。燥气当令,此时燥邪极易侵犯人体而耗伤肺之阴津,出现干咳,皮肤和口鼻干燥等症状:又如风寒束表,侵袭肺卫,出现恶寒发热,头项强痛,脉浮等外感表证时,用麻黄、桂枝等辛散解表之药,使肌表之邪从汗而解。

1.阴阳互根是确定事物属性的依据:分析事物的阴阳属性,不仅要注意其差异性,而且还要注意其统一性,即相互关联性,从差异中寻找同一。双方共处于 一个统一体中,才能运用阴阳来分析说明。如上属阳,下属阴,没有上之属阳,也就无所谓下之属阴;没有下之属阴,也就无所谓上之属阳。昼属阳,夜属阴,没有昼之属阳,就无所谓夜之属阴;没有夜之属阴,也就没有昼之属阳。热属阳,寒属阴,没有热之属阳,也就无所谓寒之属阴;没有寒之属阴,也就没有热之属阳。所以说,阳依赖于阴,阴依赖于阳,每一方都以其对立的另一方为自己存在的条件。如果事物不具有相互依存的关联性,并不是统一体的对立双方,就无法,分析其阴阳属性,也就不能用阴阳来说明了。

三、脾

2.阴阳互根是事物发展变化的条件:因为阳根于阴,阴根于阳,阴与阳相互依赖,缺少任何一方,则另一方也就不复存在了。所以事物的发展变化,阴阳二 者是缺一不可的。如:就个体的生理活动而言,在物质与功能之间、物质与物质之间、功能与功能之间,均存在着阴阳互根的关系。物质属阴,功能属阳,物质是生命的物质基础,功能是生命的主要标志。物质是功能的基础,功能则是物质的反映。脏腑功能活动健全,就会不断地促进营养物质的化生,而营养物质的充足,才能保护脏腑活动功能的平衡。平衡是中国古代整体思维形态之一。平衡,又称中和、中道。平衡思维的基本特征是注重事物的均衡性、适度性。平衡思维在中医学中作为科学形态,用以论述生命运动的规律。无过无不及谓之平衡,过或不及谓之失衡。阴阳消长稳定在一定范围内,人体以及机体与环境之间,才能保持正常的平衡状态。如阴阳消长超越了一定的限度(指维持平衡的限度,即条件),则平衡被打破,在自然界则引起灾害,在人体则引起疾病。

脾位于腹腔上部,膈膜之下,与胃以膜相连,“形如犬舌,状如鸡冠”,与胃、肉、唇、口等构成脾系统。主运化、统血,输布水谷精微,为气血生化之源,人体脏腑百骸皆赖脾以濡养,故有后天之本之称。在五行属土,为阴中之至阴。脾与四时之长夏相应。

在自然界中,四季气候的变化,春去夏来,秋去冬至,四季寒暑的更替,就是阴阳消长的过程。从冬至春及夏,寒气渐减,温热日增,气候则由寒逐渐变温变热,是“阴消阳长”的过程;由夏至秋及冬,热气渐消,寒气日增,气候则由热逐渐变凉变寒,则是“阳消阴长”的过程。这种正常的阴阳消长,反映了四季气候变化的一般规律。

(一)脾的解剖形态

就人体生理活动而言,各种功能活动(阳)的产生,必然要消耗一定的营养物质(阴),这就是“阳长阴消”的过程;而各种营养物质(阴)的化生,又必然消耗一定的能量(阳),运动变化是中医学对自然和人体生命活动认识的根本出发点,这是中医学的宇宙恒动观。这种运动变化,包含着量变和质变过程。阴阳消长是一个量变的过程。阴阳学说把人体正常的生理活动概括为“阴平阳秘”、“阴阳匀平”,即人体中阴阳对立的统一、矛盾双方基本上处于相对平衡状态,也就是阴阳双方在量的变化上没有超出一定的限度,没有突破阴阳协调的界限,所以人体脏腑活动功能正常。只有物质和功能协调平衡,才能保证人体的正常生理活动。所有相互对立的阴阳两个方面都是如此相互依存的,任何一方都不能脱离开另一方而单独存在。如果双方失去了互为存在的条件,有阳无阴谓之“孤阳”,有阴无阳谓之“孤阴”。孤阴不生,独阳不长,一切生物也就不能存在,不能生化和滋长了。在生命活动过程中,如果正常的阴阳互根关系遭到破坏,就会导致疾病的发生,乃至危及生命。在病理情况F,人体内的阳气和阴液,一方的不足可以引起另一方的亏损,阳损可以耗阴,阴损可以耗阳。即阳虚至一定程度时,由于“无阳则阴无以化”,故可进一步损伤体内的阴液而导致阴虚,称作“阳损及阴”。如长期食欲减退的病人,多表现为脾气(阳)虚弱,脾胃为后天之本,气血生化之源,脾气(阳)虚弱,化源不足,会导致阴(血)亏损,这可称之为阳损及阴的气血两虚证。反之,阴虚至一定程度,由于“无阴则阳无以生”,故又可损伤体内的阳气而导致阳虚,故称作“阴损及阳”。如失血病人,由血(阴)的大量损失,气随血脱,往往会出现形寒肢冷的阳虚之候,这可称之为阴损及阳的气血两虚证。如果人体内阳气与阴液、物质与功能等阴阳互根关系遭到严重破坏,以至一方已趋于消失,而使其另一方也就失去了存在的前提,呈现孤阳或孤阴状态。这种阴阳的相离,意味着阴阳矛盾的消失,那么生命也就即将结束了。

1.脾的解剖位置:位于腹腔上部,膈膜下面,在左季胁的深部,附于胃的背侧左上方,“脾与胃以膜相连”(《素问·太阴阳明论》)。

3.阴阳互根是阴阳相互转化的内在根据:因为阴阳代表着相互关联的事物的双方或一个事物内部对立的两个方面,因而阴和阳在一定条件下,可以各向自己 相反的方面转化。阴阳在一定条件下的相互转化,也是以它们的相互依存、相互为根的关系为基础的。因为阴阳对立的双方没有相互联结、相互依存的关系,也就不可能各自向着和自己相反的方向转化。

2.脾的形态结构:脾是一个形如刀镰,扁平椭圆弯曲状器官,其色紫赤。在中医文献中,脾的形象是“扁似马蹄”(《医学入门·脏腑》),“其色如马肝 紫赤,其形如刀镰”(《医贯》),“形如犬舌,状如鸡冠,生于胃下,横贴胃底,与第一腰骨相齐,头大向右至小肠,尾尖向左连脾肉边,中有一管斜入肠,名曰珑管”(《医纲总枢》)。“扁似马蹄”是指脾而言,“形如刀镰”,“犬舌”、“鸡冠”是指胰而言。

(三)阴阳消长

总之,从脾的位置、形态看,可知脏象学说中的“脾”作为解剖学单位就是现代解剖学中的脾和胰。但其生理功能又远非脾和胰所能囊括。

消长,增减、盛衰之谓。阴阳消长,是阴阳对立双方的增减、盛衰、进退的运动变化。阴阳对立双方不是处于静止不变的状态,而是始终处于此盛彼衰、此增彼减、此进彼退的运动变化之中。其消长规律为阳消阴长,阴消阳长。阴阳双方在彼此消长的动态过程中保持相对的平衡,人体才保持正常的运动规律。平衡是维持生命的手段,达到常阈才是健康的特征。阴阳双方在一定范围内的消长,体现了人体动态平衡的生理活动过程。如果这种“消长”关系超过了生理限度(常阈),便将出现阴阳某一方面的偏盛或偏衰,于是人体生理动态平衡失调,疾病就由此而生。在疾病过程中,同样也存在着阴阳消长的过程。一方的太过,必然导致另一方的不及;反之,一方不及,也必然导致另一方的太过。阴阳偏盛,是属于阴阳消长中某一方“长”得太过的病变,而阴阳偏衰,是属于阴阳某一方面“消’’得太过的病变。阴阳偏盛偏衰就是阴阳异常消长病变规律的高度概括。一般说来,阴阳消长有常有变,正常的阴阳消长是言其常,异常的阴阳消长是言其变。总之,自然界和人体所有复杂的发展变化,都包含着阴阳消长的过程,是阴阳双方对立斗争、依存互根的必然结果。

(二)脾的生理功能

(四)阴阳转化

1.脾主运化:运,即转运输送,化,即消化吸收。脾主运化,指脾具有将水谷化为精微,并将精微物质转输至全身各脏腑组织的功能。实际上,脾就是对营养物质的消化、吸收和运输的功能:

转化即转换、变化,指矛盾的双方经过斗争,在一定条件下走向自己的反面。阴阳转化,是指阴阳对立的双方,在一定条件下可以相互转化,阴可以转化为 阳,阳可以转化为阴。阴阳的对立统一包含着量变和质变。事物的发展变化,表现为由量变到质变,又由质变到量变的互变过程。如果说“阴阳消长”是一个量变过程,那么“阴阳转化”便是一个质变过程。

饮食物的消化和营养物质的吸收、转输,是在脾胃、肝胆、大小肠等多个脏腑共同参与下的一个复杂的生理活动,其中脾起主导作用:脾的运化功能主要依赖脾气升清和脾阳温煦的作用:脾宜升则健。“人纳水谷,脾气化而上升”(《医学三字经·附录·脏腑》),“脾升而善磨”(《四圣心源》),水谷入胃,全赖脾 阳为之运化。故“脾有一分之阳,能消一分之水谷;脾有十分之阳,能消十分之水谷”(《医原》)。脾的运化功能,统而言之曰运化水谷,分而言之,则包括运化水谷和运化水液两个方面。

阴阳转化是事物运动变化的基本规律。在阴阳消长过程中,事物由“化”至“极”,即发展到一定程度,超越了阴阳正常消长的阈值,事物必然向着相反的方 面转化。阴阳的转化,必须具备一定的条件,这种条件中医学称之为“重”或“极”。·故曰:“重阴必阳,重阳必阴”,“寒极生热,热极生寒”(《素问·阴阳 应象大论》)。阴阳之理,极则生变。

(1)运化水谷:水谷,泛指各种饮食物。脾运化水谷,是指脾对饮食物的消化吸收作用。脾运化水谷的过程为:一是胃初步腐熟消化的饮食物,经小肠的泌 别清浊作用,通过脾的磨谷消食作用使之化为水谷精微(又称水谷精气);二是吸收水谷精微并将其转输至全身;三是将水谷精微上输心肺而化为气血等重要生命物质。概言之,脾主运化水谷,包括了消化水谷、吸收转输精微并将精微转化为气血的重要生理作用。饮食人胃后,对饮食物的消化和吸收,实际上是在胃和小肠内进行的。“脾主运化,胃司受纳,通主水谷”(《类经,藏象类》)。胃主受纳水谷,并对饮食物进行初步消化,通过幽门下移于小肠作进一步消化。但必须依赖脾的磨谷消食作用,才能将水谷化生为精微,“脾之所以消磨水谷者,非为磨之能砻,杵之能舂也,以气吸之,而食物不坠焉耳。食物入胃,有气有质,质欲下达,气欲上升,与胃气熏蒸,气质之去留各半,得脾气一致,则胃气有助,食物之精得以尽留,至其有质无气,乃纵之使去,幽门开而糟粕弃矣”(《医述》引《医参》)。

但必须指出的是,阴阳的相互转化是有条件的,不具备一定的条件,二者就不能各自向相反的方向转化。阴阳的消长(量变)和转化(质变)是事物发展变化全过程密不可分的两个阶段,阴阳消长是阴阳转化的前提,而阴阳转化则是阴阳消长的必然结果。

食物经过消化吸收后,其水谷精微又靠脾的转输和散精作用而上输于肺,由肺脏注入心脉化为气血,再通过经脉输送全身,以营养五脏六腑、四肢百骸,以及皮毛、筋肉等各个组织器官。“饮食先人于胃,俟脾胃运化,其精微上输于肺,肺气传布各所当人之脏,浊气下人大小肠,是脾胃为分金炉也”(《医权初编》)。

以季节气候变化为例,一年四季,春至冬去,夏往秋来。春夏属阳,秋冬属阴,春夏秋冬四季运转不已,就具体体现了阴阳的互相转化。当寒冷的冬季结束转而进入温暖的春季,便是阴转化为阳;当炎热的夏季结束转而进人凉爽的秋季,则是由阳转化为阴。

总之,五脏六腑维持正常生理活动所需要的水谷精微,都有赖于脾的运化作用。由于饮食水谷是人出生之后维持生命活动所必需的营养物质的主要来源,也是生成气血的物质基础。饮食水谷的运化则是由脾所主,所以说脾为后天之本,气血生化之源。故曰:“一有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者,故曰后天之本在脾”(《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》)。但“五味人口,藏于胃,脾为之行其精气”(《素问·奇病论》),人以水谷为本,脾胃为水谷之海,故又云脾胃为后天之本,气血生化之源。这一理论在养生防病方面,具有重要指导意义。

在人体生命活动过程中,在生理上,物质与功能之间的新陈代谢过程,如营养物质(阴)不断地转化为功能活动(阳),功能活动(阳)又不断地转化为营养物质(阴)就是阴阳转化的表现。实际上,在生命活动中,物质与功能之间的代谢过程,是阴阳消长和转化的统一,即量变和质变的统一。在疾病的发展过程中,阴阳转化常常表现为在一定条件下,表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证的互相转化等。如邪热壅肺的病人,表现为高热、面红、烦躁、脉数有力等,这是机体反应功能旺盛的表现,称之为阳证、热证、实证:但当疾病发展到严重阶段,由于热毒极重,大量耗伤人体正气,在持续高热、面赤、烦躁、脉数有力的情况下,可突然出现面色苍白、四肢厥冷、精神萎靡、脉微欲绝等一派阴寒危象。这是机体反应能力衰竭的表现,称之为阴证、寒证、虚证。这种病证的变化属于由阳转阴。又如咳喘患者,当出现咳嗽喘促、痰液稀白、口不渴、舌淡苔白、脉弦等脉症时,其证属寒(阴证)。常因重感外邪,寒邪外束,阳气闭郁而化热,反而出现咳喘息粗、咳痰黄稠、口渴、舌红苔黄、脉数之候,其证又属于热(阳证)。这种病证的变化,是由寒证转化为热证,即由阴转为阳。明确这些转化,不仅有助于认识病证演变的规律,而且对于确定相应的治疗原则有着极为重要的指导意义。

脾的运化功能强健,习惯上称作“脾气健运”。只有脾气健运,则机体的消化吸收功能才能健全,才能为化生气、血、津液等提供足够的养料,才能使全身脏 腑组织得到充分的营养,以维持正常的生理活动。反之,若脾失健运,则机体的消化吸收功能便因之而失常,就会出现腹胀、便溏、食欲不振以至倦怠、消瘦和气血不足等病理变化。

总之,阴阳是中国古代哲学的基本范畴之一,也是易学哲学体系中的最高哲学范畴。中国古代哲学中的一些重要概念、范畴和命题都是以阴阳这一范畴为基础而展开讨论和阐释的,把阴阳当成事物的性质及其变化的根本法则,将许多具体事物都赋予了阴阳的含义。事物的对立面就是阴阳。对立着的事物不是静止不动的,而是运动变化的。阴阳是在相互作用过程中而运动变化的。阴阳的相互作用称之为“阴阳交感”,又名阴阳相推、阴阳相感。交感,交,互相接触;感,交感相应。

(2)运化水湿:运化水湿又称运化水液,是指脾对水液的吸收和转输,调节人体水液代谢的作用,即脾配合肺、肾、三焦、膀胱等脏腑,调节、维持人体水 液代谢平衡的作用。脾主运化水湿是调节人体水液代谢的关键环节。在人体水液代谢过程中,脾在运输水谷精微的同时,还把人体所需要的水液(津液),通过心肺而运送到全身各组织中去,以起到滋养濡润作用,又把各组织器官利用后的水液,及时地转输给肾,通过肾的气化作用形成尿液,送到膀胱,排泄于外,从而维持体内水液代谢的平衡。脾居中焦,为人体气机升降的枢纽,故在人体水液代谢过程中起着重要的枢纽作用。因此,脾运化水湿的功能健旺,既能使体内各组织得到水液的充分濡润,又不致使水湿过多而潴留。反之,如果脾运化水湿的功能失常,必然导致水液在体内的停滞,而产生水湿、痰饮等病理产物,甚则形成水肿。故曰:

互相感应,交感相应,谓之交感。阴阳交感表现为阴阳的对立、互根、消长和转化。

“诸湿肿满,皆属于脾”(《问·至真要大论》)。这也就是脾虚生湿、脾为生痰之源和脾虚水肿的发生机理。

阴阳的对立、互根、消长、转化,是阴阳学说的基本内容。这些内容不是孤立的,而是互相联系、互相影响、互为因果的。了解了这些内容,进而理解中医学对阴阳学说的运用,就比较容易了。

脾运化水谷精微和运化水湿两个方面的作用,是相互联系、相互影响的,一种功能失常可导致另一方面的功能失常,故在病理上常常互见。

三、阴阳学说在中医学中的应用

2.脾主生血统血:脾主生血,指脾有生血的功能。统血,统是统摄、控制的意思。脾主统血,指脾具有统摄血液,使之在经脉中运行而不溢于脉外的功能。

阴阳学说贯穿于中医理论体系的各个方面,用来说明人体的组织结构、生理功能、病理变化,并指导临床诊断和治疗。

(1)脾主生血:脾为后天之本,气血生化之源。脾运化的水谷精微是生成血液的主要物质基础。故张景岳说:“血……,源源而来,生化于脾”(《景岳全 书·血证》)。脾运化的水谷精微,经过气化作用生成血液。脾气健运,化源充足,气血旺盛则血液充足。若脾失健运,生血物质缺乏,则血液亏虚,出现头晕眼花,面、唇、舌、爪甲淡白等血虚征象。

(一)说明人体的组织结构

⑵脾主统血:“脾统诸经之血”(《名医汇粹》),“人五脏六腑之血,全赖脾气统摄”(《沈注金匮要略·卷十六》)。脾气能够统摄周身血液,使之正常 运行而不致溢于血脉之外。脾统血的作用是通过气摄血作用来实现的。脾为气血生化之源,气为血帅,血随气行。脾的运化功能健旺,则气血充盈,气能摄血;气旺则固摄作用亦强,血液也不会逸出脉外而发生出血现象。反之,脾的运化功能减退,化源不足,则气血虚亏,气虚则统摄无权,血离脉道,从而导致出血:由此可见,脾统血,实际上是气对血作用的具体体现,所谓“脾统血者,则血随脾气流行之义也”(《医碥·血》)。但脾之统血与脾阳也有密切关系。“脾统血,血之运行上下,全赖于脾。脾阳虚,则不能统血”(《血证论·脏腑病机论》)。因脾失健运,阳气虚衰,不能统摄血液,血不归经而导致出血者称为脾不统血,临床上表现为皮下出血、便血、尿血、崩漏等,尤以下部出血多见。

阴阳学说在阐释人体的组织结构时,认为人体是一个有机整体,是一个极为复杂的阴阳对立统一体,人体内部充满着阴阳对立统一现象。人的一切组织结构,既是有机联系的,又可以划分为相互对立的阴、阳两部分。所以说:“人生有形,不离·阴阳”(《素问·宝命全形论》)。

脾不仅能够生血,而且还能摄血,具有生血统血的双重功能。所以说:“睥统血,脾虚则不能摄血;脾化血,,脾虚则不能运化,是皆血无所主,因而脱陷妄行”(《金匮翼·卷二》)。

阴阳学说对人体的部位、脏腑、经络、形气等的阴阳属性,都作了具体划分。如:

3。脾主升清:升,指上升和输布;清,指精微物质。脾主升清是指脾具有将水谷精微等营养物质,吸收并上输于心、肺、头目,再通过心肺的作用化生气血,以营养全身,并维持人体内脏位置相对恒定的作用。这种运化功能的特点是以上升为主,故说“脾气主升”。

就人体部位来说,人体的上半身为阳,下半身属阴;体表属阳,体内属阴;体表的背部属阳,腹部属阴;四肢外侧为阳,内侧为阴。

而上升的主要是精微物质,所以说“脾主升清”。脾之升清,是和胃之降浊相对而言。脾宜升则健,胃宜降则和。脾气主升与胃气主降形成了升清降浊的一对 矛盾,它们既对立又统一,共同完成饮食物之消化吸收和输布。另一方面,脏腑之间的升降相因、协调平衡是维持人体内脏位置相对恒定的重要因素。脾气之升可以维持内脏位置之恒定而不下垂。脾的升清功能正常,水谷精微等营养物质才能正常吸收和输布,气血充盛,人体的生机盎然。同时,脾气升发,又能使机体内脏不致下垂。如脾气不能升清,则水谷不能运化,气血生化无源,可出现神疲乏力、眩晕、泄泻等症状。脾气下陷(又称中气下陷),则可见久泄脱肛甚或内脏下垂等。

按脏腑功能特点分,心肺脾肝肾五脏为阴,胆胃大肠小肠膀胱三焦六腑为阳。五脏之中,心肺为阳,肝脾肾为阴;心肺之中,心为阳,肺为阴;肝脾肾之间,肝为阳,脾肾为阴。而且每一脏之中又有阴阳之分,如心有心阴、心阳,肾有肾阴、肾阳,胃有胃阴、胃阳等。

(三)脾的生理特性

在经络之中,也分为阴阳。经属阴,络属阳,而经之中有阴经与阳经,络之中又有阴络与阳络。就十二经脉而言,就有手三阳经与手三阴经之分、足三阳经与足三阴经之别。在血与气之间,血为阴,气为阳。在气之中,营气在内为阴,卫气在外为阳等等。

1.脾宜升则健:升有下者上行,升浮向上之义。五脏各有升降,心肺在上,在上者宜降;肝肾在下,在下者宜升;脾胃居中,在中者能升能降。五脏气机升 降相互作用,形成了机体升降出入气化活动的整体性,维持着气机升降出入的动态动衡。脾升胃降,为人体气机上下升降的枢纽。脾性主升,是指脾的气机运动形式以升为要。脾升则脾气健旺,生理功能正常,故曰:“脾宜升则健”(《临证指南医案·卷二》)。

总之,人体上下、内外、表里、前后各组织结构之间,以及每一组织结构自身各部分之间的复杂关系,无不包含着阴阳的对立统一。

2.脾喜燥恶湿:脾为太阴湿土之脏,胃为阳明燥土之腑。“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,此脾喜刚燥.胃喜柔润也”(《J临证指南医案· 卷二》)。脾喜燥恶湿,与胃喜润恶燥相对而言。脾能运化水湿,以调节体内水液代谢的平衡:脾虚不运则最易生湿,而湿邪过胜又最易困脾。“湿喜归脾者,以其同气相感故也”(《临证指南医案·卷二》)。脾主湿而恶湿,因湿邪伤脾,脾失健运而水湿为患者,称为“湿困脾土”,可见头重如裹、脘腹胀闷、口粘不渴等症。若脾气虚弱,健运无权而水湿停聚者,称“脾病生湿”(脾虚生湿),可见肢倦、纳呆、脘腹胀满、痰饮、泄泻、水肿等。总之,脾具有恶湿的特性,并且对于湿邪有特殊的易感性。

(二)说明人体的生理功能

3.脾气与长夏相应:脾主长夏,脾气旺于长夏,脾脏的生理功能活动,与长夏的阴阳变化相互通应。此外,脾与中央方位、湿、土、黄色、甘味等有内在联 系。脾运湿又恶湿,若脾为湿困,运化失职,可引起胸脘痞满、食少体倦、大便溏薄、口甜多涎、舌苔滑腻等,反映了脾与湿的关系。故长夏之时,处方遣药,常常加入藿香、佩兰等芳香化浊醒脾燥湿之品。此外,脾为后天之本,气血生化之源,脾气虚弱则会出现倦怠乏力、食欲不振等,临床治疗脾虚多选用党参、黄芪、白术、扁豆、大枣、饴糖等甘味之晶,这体现了睥与甘的关系。

中医学应用阴阳学说分析人体健康和疾病的矛盾,提出了维持人体阴阳平衡的理论。阴阳匀平谓之平人。机体阴阳平衡标志着健康。健康包括机体内部以及机体与环境之间的阴阳平衡。人体的正常生命活动,是阴阳两个方面保持着对立统一的协调关系,使阴阳处于动态平衡状态的结果。

[鹿苑健康] 中医基础(8) 3.1 五脏-肝肾

阴阳学说在生理学的应用主要是:

四、肝

1.说明物质与功能之间的关系:人体生理活动的基本规律可概括为阴精(物质)与阳气(功能)的矛盾运动。属阴的物质与属阳的功能之间的关系,就是这 种对立统一关系的体现。营养物质(阴)是产生功能活动(阳)的物质基础,而功能活动又是营养物质所产生的机能表现。人体的生理活动(阳)是以物质(阴)为基础的,没有阴精就无以化生阳气,而生理活动的结果,又不断地化生阴精。没有物质(阴)不能产生功能(阳),没有功能也不能化生物质。这样,物质与功能,阴与阳共处于相互对立、依存、消长和转化的统一体中,维持着物质与功能、阴与阳的相对的动态平衡,保证了生命活动的正常进行。

肝位于腹部,横膈之下,右胁下而偏左。与胆、目、筋、爪等构成肝系统。主疏泄、藏喜条达而恶抑郁,体阴用阳。在五行属木,为阴中之阳。肝与四时之春相应:

2.说明生命活动的基本形式:气化活动是生命运动的内在形式,是生命存在的基本特征。升降出入是气化活动的基本形式。阳主升,阴主降。阴阳之中复有 阴阳,所以阳虽主升,但阳中之阴则降;阴虽主降,但阴中之阳又上升。阳升阴降是阴阳固有的性质,阳降阴升则是阴阳交合运动的变化。人体阴精与阳气的矛盾运动过程,就是气化活动的过程,也是阴阳的升降出入过程:死生之机,升降而已。气化正常,则升降出入正常,体现为正常的生命活动。否则,气化失常,则升降出人失常,体现为生命活动的异常。由于阴·阳双方是对立统一的,所以两者之间的升与降、出与人也是相反相成的。这是从阴阳运动形式的角度,以阴阳升降出入的理论来说明人体的生理功能的。

(一)肝的解剖形态

不论是物质与功能的矛盾运动,还是生命活动的基本形式,都说明在正常生理情况下,阴与阳是相互对立又相互依存,处于一个有利于生命活动的相对平衡的协调状态的。如果阴阳不能相互为用而分离,阴精与阳气的矛盾运动消失,升降出入停止,人的生命活动也就终结了。

1.肝的解剖位置:肝位于腹部,横膈之下,右胁下而稍偏左。“肝居膈下上着脊之九椎下”(《医宗必读·改正内景脏腑图》),“肝之为脏……其脏在右胁右肾之前,并胃贯脊之第九椎”(《十四经发挥》)。说明中医学已正确地认识到了肝脏的部位是在右胁下右肾之前而稍偏,需要指出的是,在中医学中还有“肝左肺右”之说。它始见于《内经》,“肝生于左,肺藏于右”(《素问·刺禁论》)。为什么左肝右肺呢?因左右为阴阳之道路,人生之气,阳从左升,阴从右降。肝属木,应春,位居东方,为阳生之始,主生主升;肺属金,应秋,位居西方,为阴藏之初,主杀、主降。左为阳升,右为阴降。故肝体居右,而其气自左而升;肺居膈上而其气自右而降。肝为阳主升发,肺为阴主肃降。故从肝和肺的生理功能特点来说是“左肝右肺”。可见“左肝右肺”不是指解剖部位而言,而是指其功能特点而言:故张景岳说:“肝木旺于东方而主发生,故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛,故其气藏于右”(《类经·针刺类》)。总之,肝生于左,谓肝气主升,其治在左。根据左升右降理论,肝的行气部位在左。故曰“肝之为脏……其治在左”(《十四经发挥》)。

(三)说明人体的病理变化

2.肝的形态结构:肝为分叶脏器,左右分叶,其色紫赤。对于肝的分叶,中医文献虽有记载,但有许多不确切之处,如《难经》就有“独有两叶”和“左三叶、右四叶,共七叶”之异。杨上善认为:“肝者,据大叶言之,则是两叶也。若据小叶言之,则多叶矣”(《难经集注》)。杨氏的描述,接近于肝的表面分叶为左右两叶,内部分叶计五叶的解剖

人体与外界环境的统一和机体内在环境的平衡协调,是人体赖以生存的基础。机体阴阳平衡是健康的标志,平衡的破坏意味着生病。疾病的发生,就是这种平衡协调遭到破坏的结果。阴阳的平衡协调关系一旦受到破坏而失去平衡,便会产生疾病。因此,阴阳失调是疾病发生的基础。

(二)肝的生理功能

阴阳学说在病理学上的应用主要是:,

1.肝主疏泄:肝主疏泄,是指肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达,通而不滞,散而不郁的作用。肝主疏泄是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件。疏,即疏通,疏导。泄,即升发,发泄。疏泄,升发发泄,疏通。“疏泄”一词,始见于《素问·五常政大论》:“土疏泄,苍气达”,与土得木而达同义:元·朱丹溪首次明确地提出“司疏泄者,肝也”(《格致余论·阳有余阴不足论》)的观点。

1.分析邪气和正气的阴阳属性:疾病的发生发展取决于两方面的因素:一是邪气。所谓邪气,就是各种致病因素的总称。二是正气。正气泛指人体的机能活动,常与邪气对称。邪气有阴邪(如寒邪、湿邪)和阳邪(如六淫中的风邪、火邪)之分。正气又有阴精和阳气之别。

肝主疏泄在人体生理活动中的主要作用是:

2.分析病理变化的基本规律:疾病的发生发展过程就是邪正斗争的过程。邪正斗争导致阴阳失调,而出现各种各样的病理变化。无论外感病或内伤病,其病理变化的基本规律不外乎阴阳的偏盛或偏衰。

(1)调畅气机:肝主疏泄的生理功能,总的是关系到人体全身的气机调畅。气机,即气的升降出入运动。升降出入是气化作用的基本形式。人体是一个不断地发生着升降出入的气化作用的机体。气化作用的升降出人过程是通过脏腑的功能活动而实现的。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳,无不赖气机升降出入而相互联系,维持其正常的生理功能:肝的疏泄功能,对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调,起着重要的疏通调节作用。“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”(《读医随笔·卷四》)。因此,肝的疏泄功能正常,则气机调畅、气血和调、经络通利,脏腑组织的活动也就正常协调。

(1)阴阳偏盛:即阴盛、阳盛,是属于阴阳任何一方高于正常水平的病变。

(2)调节精神情志:情志,即情感、情绪,是指人类精神活动中以反映情感变化为主的一类心理过程。中医学的情志属狭义之神的范畴,包括喜、怒、忧、思、悲、恐:惊,亦称之为七情。肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用,可调节人的精神情志活动。人的精神情志活动,除由心神所主宰外还与肝的疏泄功能密切相关,故向有“肝主谋虑”(《素问·灵兰秘典论》)之说。谋虑就是谋思虑,深谋熟虑。肝主谋虑就是肝辅佐心神参与调节思维、情绪等神经精神活动的作用。在正常生理情况下,肝的疏泄功能正常,肝气升发,既不亢奋,也不抑郁,舒畅条达,则人就能较好地协调自身的精神情志活动,表现为精神愉快,心情舒畅,理智清朗,思维灵敏,气和志达,血气和平。若肝失疏泄,则易于引起人的精神情志活动异常。疏泄不及,则表现为抑郁寡欢、多愁善虑等。疏泄太过,则表现为烦躁易怒、头胀头痛、面红目赤等。故曰:“七情之病,必由肝起”(《柳州医话》)。“神者气之子,气者神之母,形者神之室。气清则神畅,气浊则神昏,气乱则神去”(宋·高以孙《纬略卷十》)。

阳盛则热:阳盛是病理变化中阳邪亢盛而表现出来的热的病变。阳邪致病,如暑热之邪侵人人体可造成人体阳气偏盛,出现高热、汗出、口渴、面赤、脉数等表现,其性质属热,所以说“阳盛则热”。因为阳盛往往可导致阴液的损伤,如在高热、汗出、面亦、脉数的同时,必然出现阴液耗伤而口渴的现象,故曰“阳盛则阴病”。“阳盛则热”,是指因阳邪所致的疾病的性质;“阳盛则阴病”,是指阳盛必然损伤人体的正气(阴液)。

肝主疏泄失常与情志失常,往往互为因果。肝失疏泄而情志异常,称之为因郁致病。因情志异常而致肝失疏泄,称之为因病致郁。

阴盛则寒:阴盛是病理变化中阴邪亢盛而表现出来的寒的病变。阴邪致病,如纳凉饮冷,可以造成机体阴气偏盛,出现腹痛、泄泻、形寒肢冷、舌淡苔白、脉沉等表现,其性质属寒,所以说“阴盛则寒。”阴盛往往可以导致阳气的损伤,如在腹痛、泄泻、舌淡苔白、脉沉的同时,必然出现阳气耗伤而形寒肢冷的现象,故日“阴盛则阳病”。“阴盛则寒”,是指因阴邪所致疾病的性质;“阴盛则阳病”,是指阴盛必然损伤人体的正气(阳气)。

(3)促进消化吸收:脾胃是人体主要的消化器官。胃主受纳,脾主运化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件。肝对脾胃消化吸收功能的促进作用,是通过协调脾胃的气机升降,和分泌、排泄胆汁而实现的。

用阴阳消长的理论来分析,“阳盛则热”属于阳长阴消,“阴盛则寒”属于阴长阳消。其中,以“长”为主,“消”居其次。

协调脾胃的气机升降:胃气主降,受纳腐熟水谷以输送于脾;脾气主升,运化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降构成了脾胃的消化运动。肝的疏泄功能正常,是保持脾胃升降枢纽能够协调不紊的重要条件。肝属木,脾胃属土,土得木而达。“木之性主乎疏泄。食气人胃,全赖肝木之气以疏泄之,则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所难免”(《血证论·脏腑病机论》)。可见,饮食的消化吸收与肝的疏泄功能有密切关系,故肝的疏泄功能,既可以助脾之运化,使清阳之气升发,水谷精微上归于肺,又能助胃之受纳腐熟,促进浊阴之气下降,使食糜下达于小肠。若肝失疏泄,犯脾克胃,必致脾胃升降失常,临床上除具肝气郁结的症状外,既可出现胃气不降的暖气脘痞、呕恶纳减等肝胃不和症状,又可现脾气不升的腹胀、便溏等肝脾不调的症状。故曰:“肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚则作泻,又或上犯胃土,气逆作呕,两胁痛胀”(《知医必辨,论肝气》)。

(2)阴阳偏衰:阴阳偏衰即阴虚、阳虚,是属于阴阳任何一方低于正常水平的病变。

分泌排泄胆汁:胆附于肝,内藏胆汁,胆汁具有促进消化的作用。胆汁是肝之余气积聚而成。诚如戴起宗所说:“胆之精气,则因肝之余气溢人于胆,故(胆)藏在短叶间,相并而居,内藏精汁三合,其汁清净”(《脉诀刊误·卷上》)。可见,胆汁来源于肝,贮藏于胆,胆汁排泄到肠腔内,以助食物的消化吸收。故曰:“凡人食后,小肠饱满,肠头上逼胆囊,胆汁渍人肠内,利传渣滓”(《医原》)。肝的疏泄功能正常,则胆汁能正常地分泌和排泄,有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝气郁结,影响胆汁的分泌和排泄,可导致脾胃的消化吸收障碍,出现胁痛、口苦、纳食不化,甚至黄疸等。总之,脾为阴中之至阴,非阴中之阳不升,土有敦厚之性,非曲直之木不达。肝气升发,疏达中土,以助脾之升清运化,胃之受纳腐熟。

阳虚则寒:阳虚是人体阳气虚损,根据阴阳动态平衡的原理,阴或阳任何一方的不足,必然导致另一方相对的偏盛。阳虚不能制约阴,则阴相对偏盛而出现寒象:如机体阳气虚弱,可出现面色苍白、畏寒肢冷、神疲蜷卧、自汗、脉微等表现:其性质亦属寒,所以称“阳虚则寒,”阴虚则热:阴虚是人体的阴液不足。阴虚不能制约阳,则阳相对偏亢而出现热象。如久病耗阴或素体阴液亏损,可出现潮热、盗汗、五心烦热、口舌干燥、脉细数等表现,其性质亦属热,所以称“阴虚则热”,用阴阳消长理论来分析,“阳虚则寒”属于阳消而阴相对长,阴虚则热属于阴消而阳相对长。其中,以消为主,因消而长,长居其次。

(4)维持气血运行:肝的疏泄能直接影响气机调畅。只有气机调畅,才能充分发挥心主血脉、肺助心行血、脾统摄血液的作用,从而保证气血的正常运行。所以肝气舒畅条达,血液才得以随之运行,藏泄适度。“血随气行,周流不停”(《风劳臌膈四大证治》)。血之源头在于气,气行则血行,气滞则血瘀。若肝失疏泄,气机不调,必然影响气血的运行。如气机阻滞,则气滞而血瘀,则可见胸胁刺痛,甚至瘕积、肿块、痛经、闭经等。若气机逆乱,又可致血液不循常道而出血。所谓“血为气之配,气热则热,气寒则寒,气升则升,气降则降,气凝则凝,气滞则滞”(《格致余论·经水或紫或黑论》)。

(3)阴阳互损:根据阴阳互根的原理,机体的阴阳任何一方虚损到一定程度,必然导致另一方的不足。阳损及阴,阴损及阳:阳虚至一定程度时,因阳虚不 能化生阴液,而同时出现阴虚的现象,称“阳损及阴”。同样,阴虚至一定程度时,因阴虚不能化生阳气,而同时出现阳虚的现象,称“阴损及阳”:“阳损及阴” 或“阴虚及阳”最终导致“阴阳两虚”:阴阳两虚是阴阳的对立处在低于正常水平的平衡状态,是病理状态而不是生理状态。

(5)调节水液代谢:水液代谢的调节主要是由肺、脾、肾等脏腑共同完成的,但与肝也有密切关系。因肝主疏泄,能调畅三焦的气机,促进上中下三焦肺、脾、肾三脏调节水液代谢的机能,即通过促进脾之运化水湿、肺之布散水津、肾之蒸化水液,以调节水液代谢。三焦为水液代谢的通道。“上焦不治,则水犯高源;中焦不治,则水留中脘;下焦不治,则水乱二便。三焦气治,则脉络通而水道利”(《类经,脏象类》)。三焦这种司决渎的功能,实际上就是肺、脾、肾等调节水液功能的综合。肝的疏泄正常,气机调畅,则三焦气治,水道通利,气顺则一身之津液亦随之而顺,故曰:“气行水亦行”(《血证论·阴阳水火气血论》)。若肝失疏泄,三焦气机阻滞,气滞则水停,从而导致痰、饮、水肿,或水臌等。故曰:“水者气之子,气者水之母。气行则水行,气滞则水滞”(《医经溯洄集·小便原委论》)。由此可见,肝脏是通过其疏利调达三焦脏腑气机的作用,来调节体内的水液代谢活动的,这就是理气以治水的理论依据。但须指出,理气法不是治疗水肿的主要治法,而是协助行水的重要一环。

临床上,为了区别阳盛则热、阴盛则寒和阳虚则寒、阴虚则热,把阳盛则热称作“实热”,把阴虚则热称作“虚热”,把阴盛则寒称作“实寒”,把阳虚则寒 称作“虚寒”:至于阳损及阴、阴损及阳乃致阴阳两虚,均属虚寒虚热范畴;阳损及阴,以虚寒为主,虚热居次;阴损及阳.以虚热为主,虚寒居次;而阴阳两虚则是虚寒虚热并存,且暂时处于均势的状态。但是由于这种低水平的平衡是动态平衡,所以在疾病的发展过程中仍然会有主次。

(6)调节性与生殖

(4)阴阳转化:在疾病的发展过程中,阴阳偏盛偏衰的病理变化可以在一定的条件下各自向相反的方向转化。即阳证可以转化为阴证,阴证可以转化为阳证。阳损及阴和阴损及阳也是阴阳转化的体现。

①调理冲任:妇女经、带、胎、产等特殊的生理活动,关系到许多脏腑的功能,其中肝脏的作用甚为重要,向有“女子以肝为先天”之说。妇女一生以血为重,由于行经耗血,妊娠血聚养胎、分娩出血等,无不涉及于血,以致女子有余于气而不足于血。冲为血海,任主胞胎,冲任二脉与女性生理机能休戚相关。肝为血海,冲任二脉与足厥阴肝经相通,而隶属于肝。肝主疏泄可调节冲任二脉的生理活动。肝的疏泄功能正常,足厥阴经之气调畅,冲任二脉得其所助,则任脉通利,太冲脉盛,月经应时而下,带下分泌正常,妊娠孕育,分娩顺利。若肝失疏泄而致冲任失调,气血不和,从而形成月经、带下、胎产之疾,以及性功能异常和不孕等。

在病理状态下,对立的邪正双方同处于疾病的统一体中进行剧烈的斗争,它们的力量对比是不断运动变化着的。邪正斗争,是疾病自我运动转化的内在原因,医疗护理是促使转化的外部条件,外因通过内因而起作用:由于阴中有阳,阳中有阴,所以阴证和阳证虽然是对立的,有显著差别的,但这种对立又互相渗透,阳证之中还存在着阴证的因素,阴证之中也存在着阳证的因素:所以阳证和阴证之间可以互相转化。

②调节精室:精室为男子藏精之处。男子随肾气充盛而天癸至(促进性成熟并维持生殖功能的物质),则精气溢泻,具备了生殖能力。男性精室的开合、精液的藏泄,与肝肾的功能有关。“主闭藏者,肾也,司疏泄者,肝也”(《格致余论·阳有余阴不足论》)。肝之疏泄与肾之闭藏协调平衡,则精室开合适度,精液排泄有节,使男子的性与生殖机能正常。若肝之疏泄失常,必致开合疏泄失度。其不及,可见性欲低下、阳痿、精少、不孕等;其太过,则性欲亢奋、阳强、梦遗等。故曰:“肝为阴中之阳,其脉绕阴器,强则好色,虚则妒阴,时憎女子”(《类经·藏象类》)。

(四)指导疾病的诊断

2.肝藏血生血

中医诊断疾病的过程,包括诊察疾病和辨别证候两个方面。“察色按脉,先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论》)。阴阳学说用于诊断学中,旨在分析通过四诊而收集来的临床资料和辨别证候。

(1)肝主藏血:肝藏血是指肝脏具有贮藏血液、防止出血和调节血量的功能。故有肝主血海之称。

1.阴阳是分析四诊资料之目:如色泽鲜明者属阳,晦暗者属阴;语声高亢洪亮者属阳,低微无力者属阴;呼吸有力、声高气粗者属阳,呼吸微弱、声低气怯者属阴;口渴喜冷者属阳,口渴喜热者属阴;脉之浮、数、洪、滑等属阳,沉、迟、细、涩等属阴。

①贮藏血液:血液来源于水谷精微,生化于脾而藏受于肝。肝内贮存一定的血液,既可以濡养自身,以制约肝的阳气而维持肝的阴阳平衡、气血和调,又可以防止出血。因此,肝不藏血,不仅可以出现肝血不足,阳气升腾太过,而且还可以导致出血。

2.阴阳是辨别证候的总纲:如八纲辨证中,表证、热证、实证属阳;里证、寒证、虚证属阴。在临床辨证中,只有分清阴阳,才能抓住疾病的本质,做到执 简驭繁。所以辨别阴证、阳证是诊断的基本原则,在临床上具有重要的意义。在脏腑辨证中,脏腑气血阴阳失调可表现出许多复杂的证候,但不外阴阳两大类,如在虚证分类中,心有气虚、阳虚和血虚、阴虚之分,前者属阳虚范畴,后者属阴虚范畴。

②调节血量:在正常生理情况下,人体各部分的血液量是相对恒定的。但是,人体各部分的血液,常随着不同的生理情况而改变其血量。当机体活动剧烈或情绪激动时,人体各部分的血液需要量也就相应地增加,于是肝脏所贮藏的血液向机体的外周输布,以供机体活动的需要。当人们在安静休息及情绪稳定时,由于全身各部分的活动量减少,机体外周的血液需要量也相应减少,部分血液便归藏于肝。所谓“人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏”。因肝脏具有贮藏血液和调节血量的作用,故肝有“血海”之称。

总之,由于阴阳偏盛偏衰是疾病过程中病理变化的基本规律,所以疾病的病理变化虽然错综复杂,千变万化,但其基本性质可以概括为阴和阳两大类。

肝藏血功能发生障碍时,可出现两种情况:一是血液亏虚。肝血不足,则分布到全身各处的血液不能满足生理活动的需要,可出现血虚失养的病理变化。如自失血养,则两目干涩昏花,或为夜盲;筋失所养,则筋脉拘急,肢体麻木,屈伸不利,以及妇女月经量少,甚至闭经等。二是血液妄行。肝不藏血可发生出血倾向的病理变化,如吐血、衄血、月经过多、崩漏。

(五)用子指导疾病的防治

肝的疏泄与藏血之间的关系:肝主疏泄又主藏血。藏血是疏泄的物质基础,疏泄是藏血的功能表现。肝的疏泄全赖血之濡养作用,又赖肝之功能正常才能发挥其作用。所以肝的疏泄与藏血功能之间有着相辅相成的密切的关系。就肝之疏泄对藏血而言,在生理上,肝主疏泄,气机调畅,则血能正常地归藏和调节。血液的运行不仅需要心肺之气的推动和脾气的统摄,而且还需要肝气的调节才能保证气机的调畅而使血行不致瘀滞。在病理上,肝失疏泄可以影响血液的归藏和运行。如肝郁气滞,气机不畅,则血亦随之而瘀滞,即由气滞而血瘀。若疏泄太过,肝气上逆,血随气逆,又可导致出血。就肝之藏血对疏泄而言,在生理上,肝主藏血,血能养肝,使肝阳勿亢,保证肝主疏泄的功能正常。在病理情况下,肝之藏血不足或肝不藏血而出血,终致肝血不足。肝血不足,血不养肝,疏泄失职,则夜寐多梦,女子月经不调等症相继出现。

1.指导养生防病:中医学十分重视对疾病的预防,不仅用阴阳学说来阐发摄生学说的理论。而且摄生的具体方法也是以阴阳学说为依据的:阴阳学说认为: 人体的阴阳变化与自然界四时阴阳变化协调一致,就可以延年益寿:因而主张顺应自然,春夏养阳,秋冬养阴,精神内守,饮食有节,起居有常,做到‘‘法于阴阳,和于术数”(《素问,上古天真论》)。借以保持机体内部以及机体内外界环境之间的阴阳平衡,达到增进健康、预防疾病的目的。

(2)肝主生血:肝主生血是指肝参与血液生成的作用。肝不仅藏血,而且还能生血。“肝……其充在筋,以生血气”(《素问·六节脏象论》),“气不耗,归精于肾而为精。精不泄,则归精于肝而化清血”(《张氏医通·诸血门》)。可见,肝参与血液的生成。

2,用于疾病的治疗:由于疾病发生发展的根本原因是阴阳失调,因此,调整阴阳。补偏救弊,促使阴平阳秘,恢复阴阳相对平衡,是治疗疾病的基本原则。阴阳学说用以指导疾病的治疗,一是确定治疗原则,二是归纳药物的性能。

肝主疏泄与肝主生血:肝以血为体,以气为用。“肝主血,肝以血为自养,血足则柔,血虚则强”(《温病条辨·卷六》)。肝生血,血足则肝体自充。刚劲之质得为柔和之体,通其条达畅茂之性,则无升动之害。疏泄与生血,肝气与肝血,相互为用,动静有常。肝血不足则肝气有余,疏泄太过,而为肝气、肝火、肝风之灾。故曰:“肝血不足,则为筋挛、为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为头痛、为胁肋痛、为少腹痛、为疝痛诸证”(《质疑录》)。

(1)确定治疗原则

(三)肝的生理特性

阴阳偏盛的治疗原则:损其有余,实者泻之。阴阳偏盛,即阴或阳的过盛有余,为有余之证。由于阳盛则阴病,阳盛则热,阳热盛易于损伤阴液,阴盛则阳 病,阴盛则寒,阴寒盛易于损伤阳气,故在调整阴阳的偏盛时,应注意有无相应的阴或阳偏衰的情况存在。若阴或阳偏盛而其相对的一方并没有构成虚损时,即可采用“损其有余”的原则。若其相对一方有偏衰时,则当兼顾其不足,配合以扶阳或益阴之法。阳盛则热属实热证,宜用寒凉药以制其阳,治热以寒,即“热者寒之”。阴盛则寒属寒实证,宜用温热药以制其阴,治寒以热,即“寒者热之”。因二者均为实证,所以称这种治疗原则为“损其有余”,即“实者泻之”。

1.肝喜条达:条达,舒展、条畅、通达之意。抑郁,遏止阻滞。肝为风木之脏,肝气升发,喜条达而恶抑郁。肝气宜保持柔和舒畅,升发条达的特性,才能维持其正常的生理功能,宛如春天的树木生长那样条达舒畅,充满生机。肝主升发是指肝具升发生长,生机不息之性,有启迪诸脏生长化育之功。肝属木,其气通于春,春木内孕生升之机,以春木升发之性而类肝,故称肝主升发,又称肝主升生之气。条达为木之本性,自然界中凡木之属,其生长之势喜舒展、顺畅、畅达,既不压抑又不阻遏而伸其自然之性。肝属木,木性条达,故条达亦为肝之性。肝喜条达是指肝性喜舒展、条畅、畅达,实即肝之气机性喜舒畅、调畅。在正常生理情况下,肝气升发、柔和、舒畅,既非抑郁,也不亢奋,以冲和条达为顺。所以,唐容川说:“肝属木,木气冲和发达,不致遏郁,则血脉得畅”(《血证论·脏腑病机论》)。若肝气升发不及,郁结不舒,就会出现胸胁满闷、胁肋胀痛、抑郁不乐等症状。如肝气升发太过,则见急躁易怒、头晕目眩、头痛头胀等症状。肝的这种特性与肝主疏泄的生理功能有密切关系。

阴阳偏衰的治疗原则:补其不足,虚者补之。阴阳偏衰,即阴或阳的虚损不足,或为阴虚,或为阳虚。阴虚不能制阳而致阳亢者,属虚热证,治当滋阴以抑 阳。一般不能用寒凉药直折其热,须用“壮水之主,以制阳光”(《素问·至真要大论》王冰注)的方法,补阴即所以制阳。“壮水之主,以制阳光”又称壮水制火 或滋水制火,滋阴抑火,是治求其属的治法,即用滋阴降火之法,以抑制阳亢火盛。如肾阴不足,则虚火上炎,此非火之有余,乃水之不足,故当滋养肾水。《黄帝内经》称这种治疗原则为“阳病治阴”(《素问·阴阳应象大论》)。若阳虚不能制阴而造成阴盛者,属虚寒证,治当扶阳制阴。一般不宜用辛温发散药以散阴寒,须用“益火之源,以消阴翳”(《素问至真要大论》王冰注)的方法,又称益火消阴或扶阳退阴,亦是治求其属的治法,即用扶阳益火之法,以消退阴盛。如肾主命门,为先天真火所藏,肾阳虚衰则现阳微阴盛的寒证,此非寒之有余,乃真阳不足,故治当温补肾阳,消除阴寒,《黄帝内经》称这种治疗原则为“阴病治阳”(《素问·阴阳应象大论》)。

肝气升发条达而无抑遏郁滞,则肝之疏泄功能正常。肝主疏泄的生理功能是肝喜升发条达之性所决定的。故曰:“肝之性,喜升而恶降,喜散而恶敛”(《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》),“以木为德,故其体柔和而升,以象应春,以条达为性……其性疏泄而不能屈抑”(《内经博议》)。

补阳配阴,补阴配阳:至于阳损及阴、阴损及阳、阴阳俱损的治疗原则,根据阴阳互根的原理,阳损及阴则治阳要顾阴,即在充分补阳的基础上补阴(补阳配阴);阴损及阳则应治阴要顾阳,即在充分补阴的基础上补阳(补阴配阳);阴阳俱损则应阴阳俱补,以纠正这种低水平的平衡。阴阳偏衰为虚证,所以称这种治疗原则为“补其不足”或“虚则补之”。

2.肝为刚脏:肝为风木之脏,喜条达而恶抑郁,其气易逆易亢,其性刚强,故称。刚,刚强暴急之谓。肝脏具有刚强之性,其气急而动,易亢易逆,故被喻为“将军之官”。肝体阴用阳,为风木之脏,其气主升主动,喜条达而恶抑郁,也忌过亢。肝为刚脏系由肝体阴用阳之性所致。肝体阴柔,其用阳刚,阴阳和调,刚柔相济,则肝的功能正常。故日:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动,主升,全赖神水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质,得为柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有”(《临证指南医案·卷一》)。在生理情况下,肝之体阴赖肾之阴精以涵,方能充盈,故肝之自身体阴常不足而其用阳常易亢。刚柔不济,柔弱而刚强,故肝气易亢易逆。肝气、肝阳常有余的病理特性,反映了肝脏本身具有刚强躁急的特性。故沈金鳌说:“肝……其体柔而刚,直而升,以应乎春,其用条达而不可郁,其气偏急而激暴易怒,故其为病也,多逆”(《杂病源流犀烛》)。若忤其性则恣横欺凌,延及他脏,而乘脾、犯胃、冲心、侮肺、及肾,故曰肝为五脏之贼。

(2)归纳药物的性能

3.肝体阴而用阳:体用是中国古代哲学范畴,指实体及其作用、功能、属性,或本质与现象,或根据与表现的关系。引人中医学领域,旨在说明脏腑的本体及其与生理功能、生理特性的关系。体指脏腑本体,用指脏腑的功能、特性。肝体阴而用阳:所谓“体”,是指肝的本体;所谓“用”,是指肝脏的功能活动。肝为刚脏,以血为体,以气为用,体阴而用阳。肝为藏血之脏,血属阴,故肝体为阴;肝主疏泄,性喜条达,内寄相火,主升主动,故肝用为阳。

阴阳用于疾病的治疗,不仅用以确立治疗原则,而且也用来概括药物的性味功能,作为指导临床用药的依据;治疗疾病,不但要有正确的诊断和确切的治疗方法,同时还必须熟练地掌握药物的性能。根据治疗方法,选用适宜药物,才能收到良好的疗效。

肝脏“体阴”的意义:一、肝属阴脏的范畴,位居膈下,故属阴;二、肝藏阴血:血属阴。肝脏必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用,肝为刚脏,非柔润不和。

中药的性能,是指药物具有四气、五味、升降浮沉的特性。四气(又称四性),有寒、热、温、凉。五味有酸、苦、甘、辛、咸。四气属阳,五味属阴。四气之中,温热属阳;寒、凉属阴。五味之中,辛味能散、能行,甘味能益气,故辛甘属阳,如桂枝、甘草等;酸味能收,苦味能泻下,故酸苦属阴,如大黄、芍药等;淡味能渗泄利尿(物质的浓淡对比而言,浓属阴,淡属阳)故屑阳,如茯苓、通草;咸味药能润下,故属阴,如芒硝等。按药物的升降浮沉特性分,药物质轻,具有升浮作用的属阳,如桑叶、菊花等;药物质重,具有沉降作用的属阴,如龟板、赭石等。治疗疾病,就是根据病情的阴阳偏盛偏衰,确定治疗原则,再结合药物的阴阳属性和作用,选择相应的药物,从而达到“谨察阴阳所在而调之,以平为期”(《素问·至真要大论》)的治疗目的。

肝脏“用阳”的意义:一、从肝的生理机能来看,肝主疏泄,性喜条达,内寄相火,主动主升,按阴阳属性言之,则属于阳;二、从肝的病理变化来看,易于阳亢,易于动风。肝病常表现为肝阳上亢和肝风内动,引起眩晕、肢麻、抽搐、震颤、角弓反张等症状。气为阳,血为阴,阳主动,阴主静,因而称肝脏“体阴而用阳”。

肝体阴用阳,实际上概括了肝的形体结构与生理功能的关系,也揭示了肝脏在生理及病理变化上的主要特征。

由于肝脏具有体阴而用阳的特点,所以,在临床上对于肝病的治疗,“用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和”(《类证治裁·卷之三》)。往往用滋养阴血以益肝或采用凉肝、泻肝等法以抑制肝气肝阳之升动过度。

4.肝气与春气相应:肝与东方、风、木、春季、青色、酸味等有着一定的内在联系。春季为一年之始,阳气始生,万物以荣,气候温暖多风。天人相应,同气相求,在人体则与肝相应。故肝气在春季最旺盛,反应最强,而在春季也多见肝之病变。证之于临床,春三月为肝木当令之时,肝主疏泄,与人的精神情志活动有关;故精神神经病变多发于春天。又如肝与酸相通应,故补肝多用白芍、五味子等酸味之品。

五、肾(附:命门)

肾,位于腰部脊柱两侧,左右各一,右微下,左微上,外形椭圆弯曲,状如豇豆。与膀胱、骨髓、脑、发、耳等构成肾系统。主藏精,主水液,主纳气,为人体脏腑阴阳之本,生命之源,故称为先天之本;在五行属水,为阴中之阳。在四时与冬季相应。

(一)肾的解剖形态

1.肾的解剖位置:肾位于腰部脊柱两侧,左右各一,右微下,左微上。“肾两枚,附脊第十四椎”(《类证治裁·卷之首》)。

2.肾的形态结构:肾有两枚,外形椭圆弯曲,状如豇豆。“肾有二,精之居也,生于脊齐十四椎下,两旁各一寸五分,形如豇豆,相并而曲附于脊外,有黄脂包裹,里白外黑”(《医贯》)。

(二)肾的生理功能

1.肾藏精:肾藏精是指肾具有贮存、封藏人身精气的作用。

(1)精的概念与分类

①精的概念:精,又称精气,是中国古代哲学气一元论的重要范畴。在中国气一元论发展史上,精气论者以精、精气释气,即精、精气就是气。引入中医学领域,形成了中医学气和精或精气的概念:在中医学中,气与精虽同属于生命物质系统范畴,但精是除气之外的精微物质的总称,是一个极其重要的具有多层含义的概念。一般而言,精的含义有广义和狭义之分。

广义之精是构成人体的维持人体生长发育、生殖和脏腑功能活动的有形的精微物质的统称。故曰:“精有四:曰精也,血也,津也,液也”(《读医随笔·气血精神论》)。前一个“精”字即指广义而言。广义之精包括禀受于父母的生命物质,即先天之精,以及后天获得的水谷之精,即后天之精。

狭义之精是禀受于父母而贮藏于肾的具生殖繁衍作用的精微物质,又称生殖之精。

②精的分类:就精的来源而言,可分为先天之精和后天之精两类。

先天之精:先天之精又称肾本脏之精。先天之精,禀受于父母,与生俱来,是生育繁殖,构成人体的原始物质。“人始生,先成精”(《灵枢·经脉》),“两神相搏,合而成形,常毛身生,是谓精”(《灵枢·决气》),“精合而形始成,此形即精也,精即形也”(《景岳全书·小儿补肾论》)。在胚胎发育过程中,精是构成胚胎的原始物质,为生命的基础,所以称为‘先天之精”。先天之精藏于肾中,出生之后,得到后天之精的不断充实,成为人体生育繁殖的基本物质,故又称为“生殖之精”。

后天之精:后天之精又称五脏六腑之精。后天之精,来源于水谷精微,由脾胃化生并灌既五脏六腑。人出生以后,水谷入胃,经过胃的腐熟、脾的运化而生成水谷之精气,并转输到五脏六腑,使之成为脏腑之精。脏腑之精充盛,除供给本身生理活动所需要的以外,其剩余部分则贮藏于肾,以备不时之需。当五脏六腑需要这些精微物质给养的时候,肾脏又把所藏之精气,重新供给五脏六腑。一方面不断贮藏,另一方面又不断供给,循环往复,生生不已。这就是肾藏五脏六腑之精的过程和作用。由此可见,后天之精是维持人体生命活动、促进机体生长发育的基本物质。故曰:“肾者受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泄,是精藏于肾而非生于肾也。五脏六腑之精,肾实藏而司其输泄,输泄以时,则五脏六腑之精相续不绝,所以成其坎而位乎北,上交于心,满而后溢,生生之道也”(《怡堂散记》)。

先天之精和后天之精的关系:先天之精和后天之精,其来源虽然不同,但却同藏于肾,二者相互依存,相互为用。先天之精为后天之精准备了物质基础,后天之精不断地供养先天之精。先天之精只有得到后天之精的补充滋养,才能充分发挥其生理效应;后天之精也只有得到先天之精的活力资助,才能源源不断地化生。即所谓“先天生后天,后天养先天”,二者相辅相成,在肾中密切结合而组成肾中所藏的精气。肾为先天之本,接受其他脏腑的精气而贮藏起来。脏腑的精气充盛。肾精的生成、贮藏和排泄才能正常。故曰:“精者,一身之至宝,原于先天而成于后天者也,五脏俱有而属于肾”(《医碥·遗精》)。

(2)精的生理功能:肾中精气不仅能促进机体的生长、发育和繁殖,而且还能参与血液的生成,提高机体的抗病能力。

①促进生殖繁衍:肾精是胚胎发育的原始物质,又能促进生殖机能的成熟。肾精的生成、贮藏和排泄,对繁衍后代起着重要的作用。人的生殖器官的发育及其生殖能力,均有赖于肾。人出生以后,由于先天之精和后天之精的相互滋养,从幼年开始,肾的精气逐渐充盛,发育到青春时期,随着肾精的不断充盛,便产生了一种促进生殖功能成熟的物质,称作天癸。于是,男子就能产生精液,女性则月经按时来潮,性功能逐渐成熟,具备了生殖能力。以后,随着人从中年进入老年,肾精也由充盛而逐渐趋向亏虚,天癸的生成亦随之而减少,甚至逐渐耗竭,生殖能力亦随之而下降,以至消失。这充分说明肾精对生殖功能起着决定性的作用,为生殖繁衍之本。如果肾藏精功能失常就会导致性功能异常,生殖功能下降。

所以说,男子“二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子”,“七八……天癸竭,精少,形体皆极”。女子“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”,“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子”(《素问·上古天真论》)。

总之,男女生殖器官的发育成熟及其生殖能力,均有赖于肾精的充盛,而精气的生成、贮藏和排泄均由肾所主,故有肾主生殖”之说。根据这一理论,固肾保精便成为治疗性与生殖机能异常的重要方法之一。

②促进生长发育:生、长、壮、老、已是人类生命的自然规律。人从出生经过发育、成长、成熟、衰老以至死亡前机体生存的时间,称之为寿命,通常以年龄作为衡量寿命长短的尺度。中医学称寿命为天年、天寿,即先天赋予的寿命限度。健康长寿是人类有史以来一直为之奋斗的目标。“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态,而不仅是没有疾病和虚弱。”这是WHO对健康的最新定义。中医学远在秦汉时期(大约2000年前)便明确指出:“阴阳匀平,以充其形,九候若一,命曰平人”(《素问·调经论》),“平人者不病,不病者脉口、人迎应四时也,上下相应而俱来也,六经之脉不结动也,本末之寒温之相守也,形肉血气必相称也,是谓平人”(《灵枢·终始》),平人即健康者。健康意味着机体内部以及机体与外界环境的阴阳平衡,脏腑经络功能正常,气血和调,精神内守,形神合一。人的脏腑气血盛衰,直接关系着人的强弱寿天。人以五脏为本,而肾为五脏之根。肾所藏之精气为生命的基础,在人的生长壮老已的过程中起主导作用。故曰:“天寿过度,气脉常通而肾气有余也”(《灵枢·天年》)。生长壮老已的过程称之为生命的历程。一般根据年龄把生命的历程分为少年、青年、中年和老年四个阶段。据最新资料,从出生至15或16岁统称为少年时期,17岁至44岁为青年时期,45岁至59岁为中年时期,60岁以上为老年时期,其中60岁至74岁为老年前期,75岁至89岁为老年时期,90岁以上为长寿。

据《黄帝内经》所载,中医学关于人生命历程的划分方法有二:

其一,《灵枢·天年》篇以10岁为单位划分之,即从10岁至40岁为人体由幼年至壮年生长发育和脏腑气血隆盛时期;人到40岁,即为脏腑气血由盛而衰的开端;自50岁始,直至百岁乃至终寿,是人体由中年步入老年,脏腑气血逐渐衰弱,日趋衰老直至死亡。人体脏腑气血随着年龄的增长呈现出由盛而衰的规律性变化。

其二,《素问·上古天真论》以男八女七为计,将生命历程分为三个阶段,一为生命发育阶段:男子8岁至16岁,女子7岁至14岁。“丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。”“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”二为身体壮盛阶段:男子“三八肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极;四八筋骨隆盛,肌肉满壮。”女子“三七肾气平均,故真牙生而长极;四七筋骨坚,发长极,身体盛壮。”三为身体渐衰阶段:男子“五八肾气衰,发堕齿槁;六八阳气衰竭于上,面焦鬓颁白;七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极;八八则齿发去。”女子“五七阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子。”人体脏腑和精气的盛衰,随着年龄的增长呈现出由盛而衰而竭的规律性变化。总之,在整个生命过程中,由于肾中精气的盛衰变化,而呈现出生、长、壮、老、已的不同生理状态。人从幼年开始,肾精逐渐充盛,则有齿更发长等生理现象。到了青壮年,肾精进一步充盛,乃至达到极点,机体也随之发育到壮盛期,则真牙生,体壮实,筋骨强健。待到老年,肾精衰退,形体也逐渐衰老,全身筋骨运动不灵活,齿摇发脱,呈现出老态龙钟之象。由此可见,肾精决定着机体的生长发育,为人体生长发育之根。如果肾精亏少,影响到人体的生长发育,会出现生长发育障碍,如发育迟缓、筋骨痿软等;成年则现未老先衰,齿摇发落等。故曰:“元气(肾气——作者注)是生来便有,此气渐长渐消,为一生盛衰之本。元精(肾精——作者注),与气俱来,亦渐长渐消,而为元气之偶”(《医学读书记·卷下》)。肾精对促进人体生长发育具有重要作用,为性命之根,“肾气绝则不尽其天命而死也”(《中藏经》)。所以,对生长发育障碍,如“五软”、“五迟”等病,补肾是其重要治疗方法之一。补肾填精又是延缓衰老和治疗老年性疾病的重要手段。在中医学历代文献中延缓衰老的方剂,以补肾者为多。藏惜肾精为养生之重要原则,固精学派,是中医养生学中一个重要的学术流派。

③参与血液生成:肾藏精,精能生髓,精髓可以化而为血。“血即精之属也,但精藏于肾,所蕴不多,而血富于冲,所至皆是”(《景岳全书,血证》),“夫血者,水谷之精微,得命门真火蒸化”(《读医随笔·气血精神论》)。故有血之源头在于肾之说。所以,在临床上治疗血虚常用补益精髓之法。

④抵御外邪侵袭:肾精具有抵御外邪而使人免于疾病的作用。“足于精者,百病不生,穷于精者,万邪蜂起”(《冯氏锦囊秘录》)。精充则生命力强,卫外固密,适应力强,邪不易侵。反之,精亏则生命力弱,卫外不固,适应力弱,邪侵而病。故有“藏于精者,春不病温”(《素问·金匮真言论》)之说。冬不藏精,春必病温,肾精这种抵御外邪的能力属正气范畴,与“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”的意义相同。

2.肾主水液:水液是体内正常液体的总称。肾主水液,从广义来讲,是指肾为水脏,泛指肾具有藏精和调节水液的作用。从狭义而言,是指肾主持和调节人体水液代谢的功能。本节所及,属于后者。肾主水的功能是靠肾阳对水液的气化来实现的。肾脏主持和调节水液代谢的作用,称作肾的“气化”作用。

人体的水液代谢包括两个方面:一是将水谷精微中具有濡养滋润脏腑组织作用的津液输布周身;二是将各脏腑组织代谢利用后的浊液排出体外。这两方面,均赖肾的气化作用才能完成。

在正常情况下,水饮人胃,由脾的运化和转输而上输于肺,肺的宣发和肃降而通调水道,使清者(有用的津液)以三焦为通道而输送到全身,发挥其生理作用;浊者(代谢后的津液)则化为汗液、尿液和气等分别从皮肤汗孔、呼吸道、尿道排出体外,从而维持体内水液代谢的相对平衡。在这一代谢过程中,肾的蒸腾气化使肺、脾、膀胱等脏腑在水液代谢中发挥各自的生理作用。被脏腑组织利用后的水液(清中之浊者)从三焦下行而归于肾,经肾的气化作用分为清浊两部分。清者,再通过三焦上升,归于肺而布散于周身;浊者变成尿液,下输膀胱,从尿道排出体外,如此循环往复,以维持人体水液代谢的平衡。

肾的开阖作用对人体水液代谢的平衡有一定的影响。“开”就是输出和排出,“阖”,就是关闭,以保持体液相对稳定的贮存量。在正常生理状态下,由于人的肾阴、肾阳是相对平衡的,肾的开阖作用也是协调的,因而尿液排泄也就正常。:综上所述,人体的水液代谢与肺、脾胃、小肠、大肠、膀胱、三焦等脏腑有密切关系,而肺的宣肃,脾的运化和转输,肾的气化则是调节水液代谢平衡的中心环节。其中,以肺为标,以肾为本,以脾为中流砥柱。肾的气化作用贯穿于水液代谢的始终,居于极其重要的地位,所以有“肾者主水”、“肾为水脏”之说。

在病理上,肾主水功能失调,气化失职,开阖失度,就会引起水液代谢障碍。气化失常,关门不利,阖多开少,小便的生成和排泄发生障碍可引起尿少、水肿等病理现象;若开多阖少,又可见尿多、尿频等症。

3.肾主纳气:纳,固摄、受纳的意思。肾主纳气,是指肾有摄纳肺吸入之气而调节呼吸的作用。人体的呼吸运动,虽为肺所主,但吸人之气,必须下归于肾,由肾气为之摄纳,呼吸才能通畅、调匀。“气根于肾,亦归于肾,故曰肾纳气,其息深深”(《医碥·气》)。正常的呼吸运动是肺肾之间相互协调的结果。所以说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”(《类证治裁·卷之二》)。

肾主纳气,对人体的呼吸运动具有重要意义。只有肾气充沛,摄纳正常,才能使肺的呼吸均匀,气道通畅。如果肾的纳气功能减退,摄纳无权,吸人之气不能归纳于肾,就会出现呼多吸少、吸气困难、动则喘甚等肾不纳气的病理变化。所以,咳喘之病,“在肺为实,在肾为虚”(《,临证指南医案·卷四》),初病治肺,久病治肾。

肾主纳气,是肾的封藏作用在呼吸运动中的体现。故曰化精,为封藏之本”(《医学入门·脏腑》)。

4.主一身阴阳

(1)肾精、肾气、肾阴、肾阳的关系:五脏皆有阴阳,就物质与功能言,则物质属阴,功能属阳。功能产生于物质,而物质表现功能。

肾精,即肾所藏之精气。其来源于先天之精,赖后天之精的不断充养,为肾功能活动的物质基础,是机体生命活动之本,对机体各种生理活动起着极其重要的作用。

肾气,肾精所化生之气,实指肾脏精气所产生的生理功能。气在中医学中,指构成人体和维持人体生命活动的最基本物质,是脏腑经络功能活动的物质基础。气有运动的属·性,气的运动表现为人体脏腑经络的功能活动。脏腑经络是结构与功能辩证统一的综合概念,它虽有解剖意义,而更重要的是一个人体功能模型,标志着人体脏腑经络的生理功能。精化为气,故肾气是由肾精而产生的,肾精与肾气的关系,实际上就是物质与功能的关系。为了在理论上、实际上全面阐明肾精的生理效应,又将肾气,即肾脏的生理功能,概括为肾阴和肾阳两个方面。

肾阴,又称元阴、真阴、真水,为人体阴液的根本,对机体各脏腑组织起着滋养、濡润作用。

肾阳,又称元阳、真阳、真水,为人体阳气的根本,对机体各脏腑组织起着推动、温煦作用。

肾阴和肾阳,二者之间,相互制约、相互依存、相互为用,维持着人体生理上的动态平衡。从阴阳属性来说,精属阴,气属阳,所以有时也称肾精为“肾阴”,肾气为“肾阳”。这里的“阴”和“阳”,是指物质和功能的属性而言的。

(2)肾阴肾阳为脏腑阴阳之本:肾为五脏六腑之本,为水火之宅,寓真阴(即命门之水)而涵真阳(命门之火L五脏六腑之阴,非肾阴不能滋助;五脏六腑之阳,非肾阳不能温养。故曰:“命门(即肾——作者注)为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发”(《景岳全书·传忠录·命门余义》)。“命门水火,即十二脏之化源。故心赖之,则君主以明;肺赖之,则治节以行;脾胃赖之,济仓廪之富;肝胆赖之,资谋虑之本;膀胱赖之,则三焦气化;大小肠赖之,则传导自分”(《类经附翼·求正录》)。肾阴充则全身诸脏之阴亦充,肾阳旺则全身诸脏之阳亦旺盛。所以说,肾阴为全身诸阴之本,肾阳为全身诸阳之根。

在病理情况下,由于某些原因,肾阴和肾阳的动态平衡遭到破坏而又不能自行恢复时,即能形成肾阴虚和肾阳虚的病理变化。肾阴虚,则表现为五心烦热、眩晕耳鸣、腰膝酸软、男子遗精、女子梦交等症状;肾阳虚,则表现为精神疲惫、腰膝冷痛、形寒肢冷、小便不利或遗尿失禁,以及男子阳痿、女子宫寒不孕等性功能减退和水肿等症状。

由于肾阴与肾阳之间的内在联系,在病变过程中,常互相影响,肾阴虚发展到一定程度的时候,可以累及肾阳,发展为阴阳两虚,称作“阴损及阳”;肾阳虚到一定程度的时候,也可累及肾阴,发展为阴阳两虚,称作阳损及阴。

(三)肾的生理特性

1.肾主闭藏:封藏,亦曰闭藏,固密储藏,封固闭藏之谓。肾主封藏是指肾贮藏五脏六腑之精的作用。封藏是肾的重要生理特性。肾为先天之本,生命之根,藏真阴而寓元阳,为水火之脏。肾藏精,精宜藏而不宜泄;肾主命火,命火宜潜不宜露,故曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”(《素问,六节脏象论》)。人之生身源于肾,生长发育基于肾,生命活动赖于肾。肾是人体阴精之所聚,肾精充则化源足。肾又是生命活动之本原,肾火旺则生命力强,精充火旺,阴阳相济,则生化无穷,机体强健。肾为封藏之本,是对肾脏生理功能的高度概括,体现了’肾脏各种生理功能的共同特点。如精藏于肾,气纳于肾,以及月经的应时而下,胎儿的孕育,二便的正常排泄等等,均为肾封藏之职的功能所及。肾精不可泻,肾火不可伐,犹如木之根、水之源,木根不可断,水源不可竭,灌其根枝叶茂,澄其源流自清。因此,肾脏只宜闭藏而不宜耗泻。肾主闭藏的生理特性体现在藏精、纳气、主水、固胎等各方面。基于这一生理特性,前人提出了“肾无实不可泻”的学术观点,故治肾多言其补,不论其泻,或以补为泻。但是,肾病并非绝对无实而不可泻,确有实邪亦当用泻。然而,肾脏具有主蛰伏闭藏的特性,故其病虚多实少,纵然有实邪存在,也是本虚标实,所以治肾还是以多补少泻为宜。肾主闭藏的理论对养生具有重要指导意义,养生学非常强调收心神、节情欲、调七情、省操劳以保养阴精,使肾精充盈固秘而延年益寿。

2.肾气与冬气相应:肾与冬季、北方、寒、水、咸味等有着内在联系。如冬季寒水当令,气候比较寒冷。水在天为寒,在脏为肾。冬季的岁运,正常为“静顺”,万物归藏。在人应肾,阴平阳秘,封藏有节。不及为“涸流”,太过为“流衍”。不及与太过,四时阴阳异常,在人则肾之阴阳失调,封藏失职。在人体以肾气变化为著,故冬季以肾病、关节疾病较多为其特点。

总之,五脏与自然界的收受关系旨在说明人体生命活动的节律变化,是与自然密切相关的。

[附]命门

命门一词,始见于《内经》,谓“命门者,目也”(《灵枢·根结》)。自《难经》始,命门被赋予“生命之门”的含义,它是先天之气蕴藏之所在,人体生化的来源,生命的根本。于是命门就成了脏象学说的内容之一,遂为历代医家所重视。

(一)命门的位置

关于命门的位置,历来有不少争论,归纳起来有以下几种。

1.左肾右命门说:肾有二枚,左肾为肾,右肾为命门之说,始自《难经》。“肾两者,非皆肾也,其左者为肾,右者为命门”(《难经·三十六难》)。自此以后,晋·王叔和《脉经》,宋·陈无择《三因方》、严用和《济生方》,明·李梃《医学人门》等均遵此说。

2.两肾总号命门说:明·虞抟否定左为肾右为命门之说,明确指出“两肾总号为命门”,谓:“夫两肾固为真元之根本,性命之所关,虽为水脏,而实为相火寓乎其中,愚意当以两肾总号命门”(《医学正传》)。明·张景岳认为:“肾两者,坎外之偶也;命门一者,坎中之奇也。以一统两,两而包一。是命门总乎两肾,而两肾皆属于命门。故命门者,为水火之府,为阴阳之宅,为精气之海,为死生之窦”(《类经附翼·求正录》)。这一学说认为两肾俱为命门,并非在肾之外另有一个命门。

3.两肾之间为命门说:以命门独立于两肾之外,位于两肾之间,实以明·赵献可为首倡。他根据《素问·刺禁论》“七节之旁,中有小心”,认为“此处两肾所寄,左边一肾属阴水,右边一肾属阳水,各开一寸五分,中间是命门所居之官,其右旁即相火也,其左旁即天一之真水也”(《医贯》)。这种论点一直影响到清代,如陈修园《医学三字经》、林佩琴《类证治裁》、张路玉《本经逢原》、黄宫绣《本草求真》等均宗此说。

4.命门为肾间动气说:此说虽然认为两肾中间为命门,但其间非水非火,而只是存在一种原气发动之机,同时又认为命门并不是具有形质的脏器。倡此说者首推明·孙一奎,他认为:“命门乃两肾中间之动气,非水非火,乃造化之枢纽,阴阳之根蒂,即先天之太极,五行以此而生,脏腑以继而生。若谓属水、属火、属脏、属腑,乃是有形之物,则外当有经络动脉而形于诊,《灵》《素》亦必著之于经也”(《医旨绪余》)。

(二)命门的功能

明代以前,在《难经·三十九难》“命门者……其气与肾通”之说的影响下,把命门的功能笼统地包括在“肾气”概念之中,认为命门的功能与肾的功能有相同之处。直到明代,命门学说得到进一步发展。综合前人的论述,对命门的功能有以下几种认识。

1.命门为原气所系,是人体生命活动的原动力:“命门者,精神之所含,原气之所系也”(《难经·八难》)。

2.命门藏精舍神,与生殖功能有密切关系:“命门者,精神之所舍也;男子以藏精,女子以系胞”(《难经·三十九难》)。说明命门是人体藏精舍神之处,男子以贮藏精气,女子以联系子宫。命门藏精舍神的功能,实为肾主生殖的一部分功能。陈修园则明确指出:“凡称之曰门,皆指出入之处而言也。况身形未生之初,父母交会之际,男子施由此门出,女子受由此门人,及胎元既定,复由此门而生。故于八门即飞门、户门、吸门、贲门、幽门、阑门、魄门等七冲门(加上溺窍空门)之外,重之曰命门也”(《医学实在易》)。认为命门在女为产门,在男为精关。

3.命门为水火之宅,包括肾阴、肾阳的功能:“命门为元气之根,水火之宅,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发”(《景岳全书·传忠录·命门余义》)。“命门之火,谓之元气,命门之水,谓之元精”(《类经附翼·求正录》)。可见,张景岳认为命门的功能包括了肾阴、肾阳两方面的作用。

4.命门内寓真火,为人身阳气之根本:“命门者,先天之火也……心得命门而神明有主。如可以应物:肝得命门而谋虑,胆得命门而决断,胃得命门而受纳,脾得命门而转输,肺得命门而治节,大肠得命门而传导,小肠得命门而布化,肾得命门而作强,三焦得命门而决渎,膀胱得命门而收藏,无不借命门之火而温养也”(《石室秘录》)。这种观点把命门的功能,称为命门真火,或命火,也就是肾阳,是各脏腑功能活动的根本。所以周省吾则进一步强调:“命门者,人身之真阳,肾中之元阳是已,非另是一物”(《吴医汇讲》)。

纵观历代医家对命门的认识:从形态言,有有形与无形之争;从部位言,有右肾与两肾之间之辨;从功能言,有主火与非火之争。但对命门的主要生理功能,以及命门的生理功能与肾息息相通的认识是一致的。我们认为肾阳,亦即命门之火,肾阴,亦即张景岳所谓“命门之水”。肾阴,亦即真阴、元阴;肾阳,亦即真阳、元阳。古人言命门,无非是强调肾中阴阳的重要性。

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